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1、第十四章造血与淋巴显像第一节骨髓显像一、原理骨髓由有造血功能的红骨髓和无造血功能的黄骨髓组成。红骨髓由各系造血细胞和单核吞噬细胞组成，它们在骨髓腔内的分布一致。1岁前骨髓均为红骨髓，随着年龄增长红骨髓逐渐向中心收缩，黄骨髓含量则增加，12岁左右接近成人分布。成人红骨髓主要分布于颅骨、脊柱、肋骨、胸骨、骨盆，以及肱骨和股骨近心端1/3处(图14-1)o图14-1正常成人红骨髓和黄骨髓的分布骨髓显像(bonemarrowimaging)可从不同的生理功能角度观察研究一种细胞的分布状态,从而间接观察另一种有功能细胞的分布情况，了解全身造血骨髓活性、分布及功能变化，协助多种疾病诊断。本方法主要显示有造
2、血功能的红骨髓，即包括显示造血组织和单核吞噬细胞两大类显像(表14-1)。1.显示造血组织的显像剂有显示红细胞系和粒细胞系两种。放射性铁离子52Fe枸檬酸(52Fecitrate)参与红细胞血红蛋白的合成，直接反映红细胞生成细胞的功能与分布。叫白细胞(IllIn-WBC)或99mc白细胞。骑丁OWBC)显示粒细胞系分布，也间接反映红细胞系的功能。放射免疫显像剂抗粒细胞抗体99mc-NSAb(anti-NCA-95specificantibodies,)静脉注射后结合到骨髓粒细胞生成细胞表达的非特异性交叉反应抗原95(nonspecificcross-reactingantigen-95,NCA
3、-95),也反映粒细胞系分布。2.显示单核吞噬细胞的显像剂有99nc-硫胶体(99rnc-sulphidecolloid,99mTc-SC)99mc-植酸钠(99mTc-Phytate),被骨髓中的单核吞噬细胞吞噬使骨髓显影，可间接观察红骨髓的分布状态和功能，是目前临床上应用较广泛的骨髓显像剂。表14-1常用骨髓显像剂的特点显像剂用途成人用量(MBq)显像时间肝脾放射性“Fe-枸椽酸显示红细胞系3.77.44h24h111In-WBC显不粒细胞系18.518h24h+99mTc-WBC显示粒细胞系18.518h24h+99mTc-SC显示单核细胞系1855550.5h2h+99mTc-植酸钠显
4、示单核细胞系1855550.5h2h+99mTc-NSAb显示粒细胞系2963h4h+二、方法受检者无需特殊准备。显像前排空膀胱。静脉注射99mTc-SC或99mc-植酸钠185555MBq（515mCi）,0.52h后行全身和局部显像。显像时可用铅屏蔽肝、脾放射性。其它显像剂注射剂量和显像时间见表14-1052%-枸椽酸具有较理想的生理特性，可直接反映红细胞的生成和分布，52%系加速器生产，难以推广应用。99mTC-SC99mc-植酸钠骨髓显像时肝脾内有大量显像剂，影响胸椎下段和腰椎上段骨髓的显示。IIlhWBC或99mc-WBC是较好的骨髓显像剂，肝脾放射性明显低于胶体显像剂。99mNSA
5、b骨髓显像时肝脾放射性极低，能获得更好的骨髓影像。三、适应证1 .选择最佳的骨髓穿刺部位；2 .定位骨髓局限性疾病：包括骨髓梗塞、多发性骨髓瘤、骨髓炎；3 .再生障碍性贫血和白血病等血液疾病了解骨髓活性；4 .恶性肿瘤骨髓转移的诊断。四、图像分析（一）正常影像正常成年人放射性胶体骨髓显像见中心骨髓（脊柱、肋骨、胸骨、骨盆和颅骨）显影，外周骨髓（肱骨和股骨近心端1/3）显影。儿童四肢骨髓均可显影。肝脾显影明显，使下胸椎和上腰椎骨髓不能清晰显示。放射性标记白细胞骨髓显像时肝脾放射性低于骨髓胶体显像。放射性铁和99mTc-NSAb骨髓显像时红骨髓清晰显影，肝脾显影浅淡。全身骨髓活性水平分级标准及其骨
6、髓活性见表14-2o表14-2骨髓活性水平分级及其临床意义分级骨髓显影情况骨髓活性。级骨髓未显影，与本底相似严重抑制1级骨髓隐约显影，略高于与本底，轮廓不清轻到中度抑制2级骨髓明显显影，轮廓基本清楚正常3级骨髓清晰显影，轮廓清楚高于正常4级骨髓显影十分清晰，髓腔结构清晰可见明显增高（二）异常影像1 .中心骨髓和外周骨髓显影不良或不显影，提示全身骨髓量普遍减低或全身骨髓功能严重受抑制（图14-2和彩图14-2）。2 .中心骨髓显影不良伴肱骨和股骨远心端骨髓显影，提示中心骨髓受抑制，外周骨髓代偿性增生。3 .骨髓显影不良伴骨髓以外的部位放射性增加（如肝脾显著增大），提示有髓外代偿性造血。4 .骨髓
7、局部放射性增高或减低，提示局部骨髓功能增加或减低。图14-2女，64岁。急性白血病全血细胞减少，骨髓显像示中心骨髓及外周骨髓均受抑制五、临床评价1 .选择最佳的骨髓穿刺部位骨髓穿刺是诊断多种血液疾病的主要方法，能做出确切病理诊断。临床上常见骨髓穿刺病理结果与临床不符，是因为穿刺取材部位不当。骨髓显像可显示全身活性骨髓的分布部位，指导穿刺定位，提高穿刺的成功率，提高血液病诊断的准确性。2 .骨髓局限性疾病的定位诊断（1）骨髓栓塞：骨髓栓塞多见于廉状细胞贫血，临床表现为局部骨关节疼痛、肿胀。骨髓显像表现为局部放射性缺损，缺损周围有放射性增高，偶伴外周骨髓代偿性增生影像。放射性标记白细胞骨髓显像可鉴
8、别诊断廉状细胞贫血与骨髓炎。（2）多发性骨髓瘤：多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，骨髓显像表现为中心骨髓多处放射性缺损区，可伴外周骨髓扩张影像，与转移性骨肿瘤单纯缺损影像不同，但比骨显像的诊断灵敏度高。3 .血液疾病（1）再生障碍性贫血的诊断和疗效判断：再生障碍性贫血（简称再障）是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，全血细胞减少。骨髓显像见全身骨髓广泛抑制，全身骨髓活性减低伴不均匀及灶状显影是再障较特异的影像表现。全身骨髓显影不良，显影骨髓总量减少，有助于临床不典型再障的诊断。随病情严重程度不同，骨髓显像表现为。1级。中心骨髓活性增强及分布扩张是骨髓异常综合征与再障相鉴别的重要依据。中心骨
9、髓显影基本正常，活性水平2级，为再障预后良好的影像表现。（2）白血病：白血病是造血细胞的恶性肿瘤，骨髓显像多表现为中心骨髓明显受抑制，而外周骨髓分布扩张。中心骨髓放射性减低，四肢对称性放射性浓聚，膝关节放射性明显增强。慢性白血病常伴肝脾肿大且放射性增强（图14-3）。中心骨髓活性受抑制程度与病情相平行。外周骨髓扩张显影是外周黄骨髓重新活化并转化为白血病性骨髓的结果。外周扩张的病变骨髓对化疗敏感性低于中心骨髓，容易残留白血病病灶，易复发、预后差。骨髓显像是目前发现外周骨髓残留白血病病灶的唯一有效方法。图14-3慢性粒细胞性白血病99mc-SC骨髓显像中心骨髓放射性减低，四肢外周骨髓对称性放射性浓
10、聚，肝脾肿大4 .恶性肿瘤骨髓转移骨髓是肿瘤骨转移的初始部位，90%骨转移发生在造血骨髓。成人乳腺癌、肺癌、前列腺癌和儿童神经细胞瘤、尤文肉瘤主要发生骨髓转移。国外文献报道在多种肿瘤的转移诊断中99mTc-NSAb骨髓显像优于骨显像，乳腺癌、肺癌、膀胱癌、肾癌骨髓显像比骨显像发现更多转移病灶，且更早发现病灶。骨髓显像见肿瘤转移灶多呈放射性缺损。99mcNSAb骨髓显像因为肝脾放射性重叠干扰小，比99mc硫胶体骨髓显像发现更多转移灶。骨髓结构复杂，多系统疾病可累及骨髓，骨髓穿刺细胞学检查是特异性病因诊断方法，但该法有创、穿刺范围局限易漏诊。骨髓显像能显示全身骨髓的分布和骨髓造血功能的变化，可克服
11、细胞学检查取材的局限性，是研究骨髓功能、诊断造血系统疾病的辅助手段。早期的骨髓显像剂器官特异性差和/或骨髓辐射剂量大,20世纪80年代以前骨髓显像未能在临床普及应用，随着99mTc-NSAb等较理想的特异性骨髓显像剂的临床应用，国外特别在欧洲骨髓显像已大量应用于临床。MRl能显示骨髓脂肪变、纤维化、细胞增生等病变，全身骨髓MRl检查的价格限制了它在全身骨髓功能检查方面的应用，因此骨髓显像在观察全身骨髓方面仍具有优势，骨髓显像是目前唯一能提供全身骨髓分布的检查方法。第二节淋巴显像淋巴系统主要由淋巴管、淋巴组织和淋巴器官组成。毛细血管内血液部分渗出，进入组织间隙形成组织液，组织液与血液进行物质交换
12、后，部分进入毛细淋巴管形成淋巴液，经淋巴反流回血流，构成淋巴循环。淋巴系统是一个动态的反应系统，血液-组织液-淋巴三者间的平衡是维持机体内环境稳定的重要保证。因此临床对淋巴系统疾病研究，由注重对淋巴结的形态结构研究转移到对淋巴回流动态循环的功能研究。淋巴显像(IymPhimaging)符合生理条件，是一种简单、安全、无创的检查方法,可重复检查，淋巴显像不但可以反映淋巴结和淋巴管的形态变化，更重要的是还可以反映淋巴回流动力学的改变,属功能性显像，为临床治疗提供有用的信息,日益受到临床重视。一、原理淋巴系统具有吞噬、输送和清除外来物质的功能，组织间隙2050nm的大分子物质不能直接渗入毛细血管内，
13、但可迅速进入毛细淋巴管通过淋巴液回流。淋巴显像依赖于正常淋巴回流，皮下、组织间隙或粘膜下注射淋巴显像剂后，经毛细淋巴管吸收向心性引流至淋巴结，部分显像剂被淋巴结窦内皮细胞摄取滞留,部分进入下站淋巴结，经接连输送进入血循环，最后被肝脾单核细胞系统清除，获得淋巴结及淋巴循环的动态影像，了解淋巴管和淋巴结的分布与功健状态.并根堀患者的临床衣现.判断淋巴影像有无异常.得出淋巴系统是否受联的诊断.些疾病影明淋巴结吞噬细胞的功健.局部淋巴结摄取显像剂液少；淋巴结彳j阻塞,淋巴J流受阻，阻塞远端放射性增加,可彳j他太循环彰像.二、方法1 .显像剂常用的淋巴显像剂有胶体类、蛋白类和高分子聚合物类。胶体类有99
14、1c-硫化睇(99mc-antimonnysulphideColIOi加五微胶体0加%.nanocolloid)；蛋白类有99rnc-人血清白蛋白(99rnchumanserumalbumin,99mTc-HSA)131I-单克隆抗体(131I-McAb);高分子聚合物类有99rnc脂质体(99mciposome)99mc-右旋糖酎(99mTc-dextran,99mTc-DX)o三类淋巴显像剂特点见表14-3。理想的淋巴显像剂应满足注射部位滞留少、清除快。最合适的淋巴显像剂胶体颗粒大小为2050nm。颗粒太大注射部位滞留多，颗粒太小可直接被毛细血管吸收，且很快流过淋巴结、淋巴管，血本底高，淋
15、巴显影差。临床上最常用99mc-硫化睇和99mTc-DXo99mc一硫化睇胶体颗粒大小难于控制。高分子聚合物99mc-DX均相热力学稳定，分子大小易于控制，制剂稳定。2 .显像方法根据全身淋巴循环的解剖生理规律，选择各部位淋巴回流起点的皮下、组织间隙或粘膜下注射。常用的淋巴显影区域及相应注射部位见表14-4。表14-3常用淋巴显像剂特点分类显像剂推荐用量(MBq)颗粒大小主要特点胶体类99mTc-硫化睇3774515nm局部清除慢99mTc-微胶体37-7410nm纯Y射线蛋白类99mTc-HSA742226万mw移行快131I-McAb18.537有仗射线高分子聚合物类99mc-脂质体377420nm不被肝摄取99mTc-DX7422211万mw移行快注：nm（纳米，nanometer）,mw（分子量，molecularweight）表14-4常用淋巴显像注射部位显影区域注射部位注射深度颈淋巴双耳后乳突0
