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1、第十二章呼吸系统肺显像是基于肺的气体交换途径和肺的血流通路建立起来的一种检查方法。它可分为肺灌注显像和肺通气显像，前者主要反映肺的血流灌注和分布情况，而后者则是了解气道的通畅与否，肺局部通气功能。近几年，由于方法学上的不断改进，肺显像在心肺疾病的诊断中发挥了重要的作用。第一节肺灌注显像一、原理肺具有丰富的小动脉和毛细血管系统，其直径约为79m0当静脉缓慢注入直径1060m大小的放射性核素标记颗粒时，经右心随肺动脉血流到达肺脏，一过性均匀的嵌顿于部分肺的小毛细血管。这些暂时被栓塞的小毛细血管内放射性颗粒数与肺血流灌注量成正比，能反映肺动脉的血流灌注情况。此时用显像仪器在体外进行多体位平面显像或断
2、层显像，可以观察肺内病变对肺血流分布的影响和受损情况。二、显像剂肺血流灌注最常用的显像剂是99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白_(macroaggregatedalbumin,MAA),颗粒直径大小1090m;另一种是99fnc标记的人血清白蛋白微球(humanalbuminmicrospheres,HAM),颗粒直径大小1030roHAM的优点是在一定范围内颗粒大小易于控制，分布比较均匀。两种显像剂的实际应用效果无明显差别，只是注入颗粒数量相同时，前者的蛋白重量明显低于后者，因此临床上以99mc-MAA应用较为普遍。在MAA药盒标记时，一般取新鲜的99mc4-洗脱液，体积36ml(放射性活
3、度应148MBq/ml)缓慢加入MAA药盒内轻摇混匀，避免大量泡沫产生，室温下放置5IOmin后待用。一般标记后的99mTc-MAA限制在6h内使用为宜。三、显像方法1 .注射体位受检者常规取仰卧位于检查床上，经肘静脉或双侧足背静脉(后者需扎紧止血带注射)缓慢注射99mc-MAAlll185MBq(35mci),体积lml,含颗粒数约为2x1055x105个。静脉注射前应再次将注射器内的显像剂轻轻混匀，注射时避免抽回血，同时让病人深呼吸及观察病人有无胸闷、气短等不适症状发生。如有不适，应立即停止注射，及时给病人吸氧，服用镇静剂和平卧休息处理。注射显像剂5IOmin后可进行肺灌注显像。2 .平面
4、显像肺平面显像常规取68个体位，即前位(ANT)、后位(POST)、左侧位(LL)、右侧位(RL)、左后斜位(LPO)和右后斜位(RP0)。必要时加做左前斜位(LA0)、右前斜位(RA0)。显像采集条件：选用Y照相机或SPECT仪，探头配低能通用平行孔或低能高分辨平行孔准直器，探测的有效视野应包括双肺全部,避免手臂对采集的影响。每个体位采集5x105计数。3 .断层显像病人取仰卧位，双手抱头。仪器采用SPECT,探头配置同平面显像。采集条件：探头沿肺部体表旋转360与5.6。6。/帧，采集时间1530s帧，放大倍数同平面显像。采集的数据信息经计算机滤波和平滑处理，以反向投影方式重建肺横断面、冠
5、状面和矢状面分析。四、适应证1 .肺动脉血栓栓塞的诊断及疗效观察；2 .原因不明的肺动脉高压的诊断与鉴别诊断；3 .肺肿瘤术前可切除范围的判断及术后残留肺功能的预测；4 .判断慢性阻塞性肺部疾病的肺血运受损情况及疗效；5 .疑大动脉炎或胶原性疾病等累及肺动脉者；6 .先天性肺血管疾病及先天性心脏病右向左分流分流的诊断及定量分析。五、图像分析(一)正常影像1 .平面影像(1)前位右肺影像似长三角形，形态完整，肺底部呈弧形，受呼吸影响边缘略有不齐。左肺上部与右肺对称，下部受心脏积压较窄而长。双肺尖、周边和肺底显像剂分布略显稀疏，其余部分显像剂分布均匀。双肺间空白区为纵隔和心脏影。左肺显像剂分布较右
6、肺稍淡，其下叶受心脏的影响稀疏区更为明显。临床上在诊断肺部疾病时，有时以肺段为基础观察病变侵及的范围和进一步施行治疗方案。所以选择合适的显像位置能清楚的观察各肺段病变。前位像以暴露右肺的上、中叶和左肺上叶为主。所以，此位置观察右肺尖段、前段、外段、内段、前基底段和左肺尖段、前段、上、下舌段、内基底段较清晰。(2)后位左右肺影大小基本相同，中间呈条状空白区，为脊柱及脊柱旁组织所构成，双肺内显像剂分布均匀，上部及周边稍稀疏。该体位显露双肺最充分，对全面观察肺内血流分布较好。后位像有助于右肺后段、背段、后基底段及外基底段和左肺后段、背段、内、外基底段及后基底段病变的观察。侧位右侧位肺影似三角形，前缘
7、较弯向前突出，约呈120。弧线，后缘向下垂直约呈160。弧线。左侧位形态似椭圆形，前下缘受心脏影响略向内凹陷。双肺因受重力的影响下部显像剂分布较上部略高，中部显像剂分布稀疏区是由于肺门的影响所致。分析侧位像时，应注意对侧肺的显像剂分布干扰。借助右侧位像可以观察右肺前段、后段、内、外段和前、后、外基底段病变。在观察左侧位像时，以显示前段、上、下舌段、内、外基底段和后基底段的病变较清楚。斜位双肺斜位影像大致类似一个长三角形。双肺内的显像剂分布下部高于上部，肺的叶间裂处多显示长条状显像剂分布稀疏带，边缘处常向内略凹陷。前斜位时，双侧肺门区呈显像剂分布减低区。左前斜位肺前缘可显示弧形显像剂分布缺损区，
8、是心脏位置所致。双侧后斜位的后上部可因肩胛骨和肌肉的重叠常显示显像剂分布减低区。这些显像剂分布的变化在图像分析时应加以注意。左前斜位是显示左肺舌段病变最清晰的位置，同时也可观察前段、内、外基底段病变。右前斜位显示右肺中叶内、外段病变最清晰，借助此位置还可以观察右叶前段、后段、外基底段及后基底段的病变。左后斜位则显示舌段、内、外基底段和后基底段病变最清晰，同时还能观察左叶背段和部分前段的病变。右后斜位显示右肺后段、背段、后基底段、外基底段和前基底段病变较清晰。正常双肺灌注平面像影像与相应肺段的解剖位置对照（见图12-1）o图12-1正常肺灌注显像与相应肺段解剖定位右上叶右下叶左上叶左下叶L尖段6
9、.背段IL尖后段15.背段2 .后段7.内基底段12.前段16.前基底段3 .前段8.后基底段13.上舌段17.外基底段右中叶9.外基底段14.下舌段18.后基底段4 .外段10.前基底段5 .内段2.断层显像肺断层显像通常以人体纵向为长轴，重建双肺的横断面、冠状面和矢状面（见图122）。以此种方式克服肺组织间的重叠干扰，更清楚的显示双肺各部的显像剂分布、形态变化和观察病变的位置及范围。横断面双肺的横断面形状似一对平放的蚕豆，其断面至上而下依次排列。最先显示的断面为肺尖、中间的空白区为脊柱；随着肺影增大，双侧对称的肺门影出现，前方逐渐增宽的空白区是纵隔和心影。在接近肺底时因隔肌的影响仅显露双肺
10、外缘轮廓。冠状面该层面的方向是从前向后依次排列，外形近似于前位像。起初的右肺冠状面呈不规则椭圆状，左肺似长条状。随着肺影逐渐增宽，双肺呈长椭圆形,之后逐渐似长三角形，中间的空白区是心影和纵隔，其后的空白区为脊柱影。矢状面肺矢状面是从右肺至左肺方向依次进行排列。开始为右肺下角影，随切面增加肺影变大，近似右侧位肺影。之后右肺中心逐渐出现扩大的显像剂分布稀疏区和缺损区，依次为肺门、纵隔和心影位置。随着心影空白区增大，右肺纵隔面影像似勾状。左肺矢状面与右肺相似，并与右肺断面相对应。图12-2正常肺断层显像（L横断面2.冠状面3.矢状面）（二）异常影像肺灌注显像的异常影像分析，主要依据肺内显像剂分布、肺
11、的形态以及左右肺的相对位置变化来判断。1 .显像剂分布异常可见于下列几种情况：一侧肺不显影，多见于肺门部肿块压迫肺动脉，一侧肺动脉发育不良或由于心脏扩大压迫左下肺动脉等因素所致。肺叶或肺节段性显像剂分布缺损区，此种情况是肺动脉血栓栓塞形成的特殊表现。散在性显像剂分布不均，常见于肺部充血、水肿或炎症等。条索状、圆球状或不规则局限性显像剂分布缺损区，主要见于肺部炎症和肺内占位性病变。显像剂逆向分布，即肺尖部的显像剂分布高于肺底部。常见于肺动脉高压时肺血流分布逆转、肺心病和二尖瓣狭窄等情况。2 .形态和位置异常双肺可因周边器官或组织的病变导致灌注影像的形态失常和位置发生改变。常见的原因有胸腔积液或隔
12、上病变使双肺下叶受挤压位置上移;有时纵隔内的肿瘤可将肺脏推向对侧，使正常肺灌注影像的形态和位置发生改变。这些原因在肺灌注显像分析时应注意鉴别。第二节肺通气显像肺通气显像通常涉及放射性惰性气体和放射性气溶胶吸入两种方法，在实际应用中其意义不尽相同。由于放射性气溶胶吸入法操作简便，显像剂容易获得，目前临床应用较为广泛。一、原理肺通气显像是让受检者反复多次吸入密闭装置中的放射性气体，通过气道进入肺泡，使放射性气体在肺内达到一定活度后(133Xe,8imr气体可随呼吸的持续呼出体外；气溶胶则多沉积在气道和肺泡内，逐步分解被清除)，用放射性显像装置从体外获得双肺的放射性分布及动态变化的影像；同时还可计算
13、局部肺通气功能参数，从而反应肺通气功能、气道通畅、肺泡气体交换功能及肺泡壁的通透性等状况。二、显像剂肺通气显像剂由非水溶性放射性惰性气体和放射性气溶胶两大类组成(见表12-1)放射性惰性气体主要有axe、127Xe81mKr等。由于各种放射性惰性气体的物理半衰期、Y射线的能量不同及获得的条件受限等因素，其中以3xe应用较多。放射性气溶胶的种类繁多，80年代以前制备的各种气溶胶临床应用均不理想，随着雾化设备的不断改进和气溶胶显像剂的研制，逐渐以9站立标记物所取代，其中，99mc-DTPA应用最为广泛。近几年，新研制成功碳包裹的超微粒胃气体(technegas)和氯气与氧气混合后制备的高胃气体(P
14、erteChnegaS)均优于目前常用的99mTc-DTPA,是最为理想的肺气溶胶吸入显像剂。表12-1常用放射性惰性气体、气溶胶显像剂分类显像剂T1/2V射线能量(keV)使用剂量(MBq)主要优、缺点用途惰性气体133Xe5.3d80555740T1/2长便于使用，V射线能量低，显像质量差可肺灌注-通气一次显像127Xe36.4d250185370T1/2太长，V射线能量高，显像质;E佳，不便防护肺通气显像81mKr13s190370740T1/2短，呼出气体易处理；通气显肺通气显像像后可立即灌注显像气溶胶99mTc-DTPA6.02h14011101850制备简单，颗粒大小不易控制，常见
15、大气道内沉积，吸入时间长通气显像；肺上皮细胞通透性测定Technegas6.02h140370555吸入时间短；颗粒微小均匀，无大气道内沉积；显像质量好肺通气显像Pertechnegas6.02h140370740吸入时间短，肺清除快。最后显像体位，周围本底放射性高通气显像；呼吸道纤毛清除功能测定三、显像方法()133Xe通气显像1.133Xe通气显像需特殊的气体交换装置，用前应调整好各种阀门和气体回收系统。准备病人吸入用的面罩、口管等，并向病人简要说明吸入的方法，取得病人配合。2 .采用V相机或SPECT仪，选择大视野探头，配低能通用型或低能高分辨型准直器。3 .病人取仰卧位或坐位，将大视野探头靠近病人后背，双肺应包括在视野内。给病人戴好面罩，开始呼吸me装置供给的非放射性气体，以适应检查条件，然后分三个时相采集肺通气像。4 .吸入相让病人深吸气，再全力呼出残气。待病人再次深吸气时从注药口弹丸式注入i33e555740MBq,深吸气后屏住呼吸，启动仪器采集1015s肺内放射性计数，此期为吸入期。5 .平衡相吸入相后病人开始呼吸装置内补入。2的133e混合气体，待混合气体内的。
