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1、洞头区“两慢病”精细化管理升级版工作方案（试行）（征求意见稿）为深入推进我区医共体模式下高血压、糖尿病“两慢病”全程健康管理和基层首诊改革试点，进一步加强基层家庭医生对患者的运动、服药、饮食干预力度，不断提升“两慢病”患者自我管理的意识，根据关于印发温州市洞头区“两慢病”分级诊疗改革试点实施方案的通知（洞政办发（2019）44号）和洞头区城乡居民基本医疗保险门诊费用实行按人头定额结算试点工作方案（洞医保（2020）15号）等文件精神，结合我区实际，制定本工作方案。一、管理目标通过“两慢病”精细化管理升级版对患者的运动强度、规律服药、饮食控制、BMl值管理等进行科学干预，加强基层家庭医生“两慢病
2、”精细化管理力度，强化患者自我管理意识，不断提升“两慢病”规范管理率、控制率，进一步降低患者并发症发生率。二、政策内容对纳入精细化管理升级版名单的“两慢病”患者，除享受普通签约患者的医保政策外，还可享受最高3500元的“两慢病”药品（三高：高血压、高血糖、高血脂）免费使用额度，相关药品需签约医生审核开方。三、试点单位北禾社区卫生服务中心、大门镇中心卫生院、东屏社区卫生服务中心、元觉社区卫生服务中心、霓屿社区卫生服务中心、鹿西乡卫生院等基层医疗机构。四、干预方案通过在北看街道和霓屿街道两个试点地区，选取285名符合条件的“两慢病”监管对象,运用“两慢病健康管理App”信息化手段和家庭医生人工监管
3、的督促措施，通过对每日运动强度、每日服药打卡、每月目标BMl值、腰围数据和每月就诊随访等数据进行赋分判定，促进“两慢病”监管对象在“两慢病健康管理App”信息化和家庭医生提醒下，完成每月运动强度、每月目标BMl值等任务指标。只要患者满足管理的要求，即可参与享受当年度“两慢病”药品免费最高3500元额度的健康管理活动。五、管理标准家庭医生为精细化管理对象设计个性化的健康管理方案，方案至少需包括每日运动步数、每日定时服药打卡、完成当月BMl值和腰围等预期目标、每月至少2次主动与家庭医生联系做健康管理等。家庭医生的个性化管理方案报区人民医院和疾控中心审核通过后，家庭医生每日跟进管理对象的“健康处方”
4、完成情况，并对患者至少每月开展一次自我健康管理工作完成情况评估。六、健康评估细则（一）每月中每日需完成运动步数大于责任医生设定目标值的天数不少于25天，每天得1分，总分不超过30分;（二）每月中每日按规定时间定时上传服药打卡记录的天数不少于25天，每天得1分，总分不超过30分；（三）每月至少2次主动与家庭医生在诊间复诊联系，做好健康管理，每月每次得10分，总分20分；（四）完成当月责任医生设定的BMl值和腰围值，BMI值完成目标值得10分，腰围完成目标值得10分，总分20分；（五）每月至少阅览2次健康教育视频，并点赞视频；完成一次得5分，总分Ie）分；（六）必须完成的项目（否决项）：每季度在基
5、层开方到区级检查（或基层开方采血送区级检查）等方式，完成尿常规、血脂、肾功能、糖化血红蛋白检查。（七）当月达标要求：每月至少完成得分80分以上。七、参与条件要求（一）政策享受对象条件：1 .洞头区参加2023年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险的常住居民；2 .“两慢病”家庭医生有效签约对象;3 .运动不足、体重超标、药物控制不理想、“两慢病”基本公共卫生的二级以上管理对象、两慢病住院患者等家庭医生认定需要参加活动的患者。（二）活动名额：285人。（三）对象筛选方法：根据报名的患者疾病症状等进行筛选，初步筛选条件顺序为二级以上管理对象，住院对象巳体重超标对象2运动不足对象，个别对接具体标准由专家
6、组审议结果为准。在同等条件下，优先选择报名时间早、患者与家庭医生配合度好、APP信息化使用基础较好的对象。1 .“两慢病”患者向辖区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提交申请表；2 .街道社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对申请名单进行初审和排序；3 .街道社区卫生服务中心（乡镇卫生院）确定上报精细化管理升级版人员名单；4 .区卫生健康局、区医保分局等单位审核确认名单；5 .人员公不o八、退出机制管理对象出现以下情形之一的，家庭医生有权将其退出精细化管理升级版名单，经区卫生健康局和区医保分局确认后，该对象不再享受相关政策。（一）享受政策满一年的对象;（二）拒不配合家庭医生管理；（三）连续两次健康评估得
7、分低于80分的；（四）每季度尿常规、血脂、肾功能、糖化血红蛋白检查等否决项未完成的；（五）出现其他家庭医生认为应该退出精细化管理升级版名单情形的。九、资金来源“两慢病”精细化管理升级版所需资金根据洞头区城乡居民基本医疗保险门诊费用实行按人头定额结算试点工作方案，在年度基层医疗机构城乡医保基金支付总额结余留用中统筹。十、考核奖励（一）精细化管理升级版对象纳入家庭医生签约考核,按签约考核成绩优劣发放相应考核经费。（二）将精细化管理升级版工作纳入基层医疗机构工作当量，每个管理对象按每月每月5个标化工作当量计算。承接相关工作的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）在本单位内部考核中相应增加承接该项任务的家庭医生工作绩效。（S）其他项目管理资金。十一、试行年限本方案自2023年4月1日起实施，试行期为一年。本方案由温州市洞头区卫生健康局、温州市医疗保障局洞头分局负责解释。
