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1、申报日期：年 月 日清远市建设工程施工许可阶段并联审批申报表项目名称投资项目统一代码工程名称工程代码设位建单法定代表人联系电话项目负责人联系电话经办人联系电话工程总承包单位法定代表人联系电话工程总承包项目经理联系电话勘察单位资质等级证书编号法定代表人联系电话注册岩土工程师证书编号联系电话项目负责人联系电话设计单位资质等级证书编号法定代表人联系电话注册建筑师证书编号联系电话项目负责人联系电话监理单位资质等级证书编号法定代表人联系电话总监理工程师注册执业资格证号联系电话施工总承包单位资质等级证书编号安全生产许可证编号法定代表人联系电话项目负责人（建造师）注册执业资格证号安全生产考核合格证号联系电话
2、建设工程规划许可证编号:专职安全员安全生产考核合格证号专职安全员安全生产考核合格证号专职安全员安全生产考核合格证号专业承包单位（公章）资质等级证书编号安全生产许可证编号法定代表人电话项目负责人注册执业资格证号安全生产考核合格证号联系电话专职安全员安全生产考核合格证号专职安全员安全生产考核合格证号专职安全员安全生产考核合格证号工程地址合同工期工程规模建筑单体栋（座）总占地面积平合同造价（万元）方米地上面积m2地下面积m2地上层数层地下层数层建筑高度米长度米（道路工程填写）是否含装修装饰工程是否工程属性口房屋建筑（口小区公共建筑商住建筑口工业建筑）口市政口装饰装修工程其他类别新建口扩建改建（口装修
3、建筑保温口改变用途维修抢修）延期申报并联事项口建设工程消防设计审查口建筑工程施工许可证核发口建设工程招标投标情况书面报告口雷电防护装置设计审核口建设工程施工招标文件（最高投标限价）、文件、澄清或修改备案口工程建设涉及城市绿地、树木审批因工程建设需要拆除、改动、迂移供水、排水与污水处理设施审核依附于城市道路建设各施工许可阶段种管线、杆线等设施审批口城市桥梁上架设各类市政管线审批供水报装口供电报装口燃气报装口通信报装依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批埋设管线、架设杆线及检查井的数量、口径长度（米）埋深或架空高度（米）管径（毫米）检查井（座）,修剪、砍伐、迂移城市树木审批修剪、砍伐、迂移城市
4、树木位置修剪、砍伐、迁移城市树木期限共计天（年月日至年月日）申请性质口建设需要口抢险救灾需要口非工程建设其他口延期修剪、砍伐、迂移城市树木数量规模修剪株砍伐株迁移株管护单位城市桥梁上架设各类市政管线架设地点架设内容架设长度、净高（米）管径（毫米）架设期限架设原因消防设计审查建筑高度大于250m的建筑采取加强性消防设计措施口是口否特殊建设工程情形（一）（二）（三）（四）口（五）口（六）（七）（八）（九）（十）（十一）（十二）消防技术服务机构名称特殊消防设计口是口否消防技术服务机构法定代表人及身份证号消防技术服务机构项目负责人及身份证号消防技术服务机构联系电话（移动电话和座机）消防技术服务机构资质
5、等级建筑名称结构类型使用性质耐火等级层数长度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下高度（m）地上地下口装饰装修装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积（m2）装修所在层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别AB1B2保温所在层数保温部位保温材料消防设施及其他口室内消火栓系统室外消火栓系统口火灾自动报警系统口自动喷水灭火系统口气体灭火系统口泡沫灭火系统其他灭火系统口疏散指示标志口消防应急照明口防烟排烟系统口消防电梯口灭火器口其他依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施申请道路名称路面结构类型埋设管线、架设杆线及检查井的数量、口径长度（米）埋深或架空高度（米）管径（亳米）检查井（座）因工程建设确需改装、拆除或者迁移城市公共供水设施影响范围雷电防护装置设计审核使用类别口油库、气库、弹药库、化学品仓库、烟花爆竹、石化等易燃易爆建设工程和场所口雷电易发区内的矿区、旅游景点或者投入使用的建（构）筑物、设施等需要单独安装雷电防护装置的场所雷电风险高且没有防雷标准规范、需要进行特殊论证的大型项目用水报装用水性质用水人数申请项目口解体口新装口扩容口迁表口其他
