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1、肿瘤、血液、造血器官及免疫疾病病人的护理第一节白血病病人的护理一、急性白血病(-)临床表现突然高热、明显出血或全身衰竭或骨关节疼痛为早期症状急性白血病四大症候群：1 .贫血贫血主要原因是正常红细胞生成减少2 .出血出血主要原因为血小板减少，严重时发生颅内出血，消化道或呼吸道的大出血。3 .发热半数病人以发热为早期表现，感染的主要原因是由于成熟粒细胞减少，感染常发生以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见4 .血病细胞浸润不同部位的的表现(1)骨和关节：疼痛为白血病细胞浸润常见症状(2)中枢神经系统白血病(CNS-L)：由于化学药物难以通过血-脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效地被杀灭，因而引
2、起CNS-L.临床表现为头痛、头晕、呕吐、颈强直，严重者甚至抽搐、昏迷，病人脑脊液压力增高(3)肝、脾、淋巴结肿大(4)皮肤及黏膜浸润：(5)白血病细胞浸润眼眶骨膜(称为粒细胞肉癌或绿色瘤(二)辅助检查骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据(三)治疗原则L对症支持治疗病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。(1)纠正贫血：积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。严重贫血可输注浓缩红细胞或全血。(2)控制出血：血小板计数过低者出血，输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。若发生DIC,应给予相应处理(3)防治感染：严重感染是白血病病人的主要死亡原因(
3、4)预防尿酸性肾病：应鼓励病人多饮水并碱化尿液，可给予病人别嚓醇，从而抑制尿酸合成。2 .化学治疗急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段(1)诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准是白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常目前多采用联合化疗(2)巩固强化治疗：巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，急淋白血病共计治疗34年。急非淋白血病共计治疗12年。3 .中枢神经系统白血病的防治常用药物是甲氨蝶吟，在缓解前或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞背鞘内注射。需同时做头颅和
4、脊髓放射治疗。若中枢神经系统白血病已经发生，可用上述方法治疗4 .骨髓或外周干细胞移植(四)护理措施1 .一般护理(1)保证休息、活动和睡眠：以休息为主，静注后可下床活动1015分钟，卧床休息30分钟再下床活动，病人若无不适，可以每天室内活动34次，以后逐渐增加活动时间或活动次数。每天唾眠79小时(2)饮食护理：需要高蛋白、高维生素、高热量饮食2 .病情观察(1),一旦发现感染病灶，应及时按医嘱使用有效抗生(2)以颅脑出血危险性摄大。如发现病人神志改变、血压突然升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔两侧不等大、颈项强直，肢体瘫痪等情况，迅速与医师联系及时处理(3)观察有无中枢神经系统白血病浸润表现，
5、如头痛、恶心、呕吐、颈项强直等(4)判断病情及监测周围血象。3 .对症护理(1)贫血、乏力：帮助病人梳理盥洗，在床上用膳、排便，避免多说话和消耗体力(2)发热：中等度发热不需特殊处理，应促进休息和鼓励进食饮水。高热可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需要时按医嘱给退热药。(3)出血：口腔、齿龈出血可用生理盐水棉棒拭清后局部涂止血药。鼻出血可用局部冷敷和填塞法。颅内出血应绝对安静平卧，头戴冰帽，偏向一侧，吸氧，建立静脉通道，按医嘱给予脱水剂、止血药物(4)帮助病人取舒适卧位，放松肢体，疼痛关节用枕头支托，局部按摩，胸骨疼痛剧烈时，按医嘱及早给镇痛剂，尽量消除病人不安与痛苦。4 .化疗不良反应的护理(1)
6、局部反应：某些化疗药物，如柔红霉素、氮芥、阿霉素等多次静注可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静注后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激。若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷、休息数天直至静脉炎痊愈，否则可造成静脉闭塞。静注时，注意血管要轮换使用。药液外溢皮下可引起局部组织的炎症甚至坏死，处理同静脉炎。(2)骨髓抑制：抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正常细胞，在化疗中必须定期查血象、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况(3)胃肠道反应：饮食要清淡、易消化或富有营养，必要时用止吐镇静剂(4)其他：长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失。柔红霉素、三尖杉酯碱类药物可
7、引起心肌及心脏传导损害；甲氨蝶吟可引起口腔黏膜溃疡，环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱病人多饮水，有血尿必须停药。二、慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病)临床主要表现为脾脏明显肿大，粒细胞显著增多且不成熟,病程较缓慢，大多因慢粒急性变而死亡。慢粒白血病以中年最多见，且男性多于女性。(一)临床表现根据自然病程可分为慢性期、加速期和急性变期。1 .慢性期早期常无自觉症状，可出现低热、乏力、多汗或盗汗、消瘦等代谢亢进的表现。脾脏肿大是最突出的体征，大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。2 .加速期发病后年内约70%慢粒白血病病人可进入加速期，主要表现为不明原因的高热
8、、体重下降、虚弱、脾脏迅速肿大。3 .急变期加速期从几个月到2年即进入急变期，多数为急粒变，约20%30%为急淋变。主要表现与急性白血病相似，大多在3飞个月内死于各种并发症。(二)辅助检查L血象白细胞数明显增高。常超过50X109/L,个别可达IoOXlo9/L以上。中性粒细胞显著增多2 .骨髓象骨髓增生明显至极度活跃3 .染色体检查90%以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体。4.血液生化(三)治疗原则L化学治疗(1)白消安(马利兰)：是治疗慢粒白血病常用药，缓解率达95%以上。(2)羟基服：故目前是治疗慢粒白血病的首选药物。用药期间经常检查血象以随时调整药量。(3)靛玉红：用药后36周白
9、细胞开始下降，2个月可降至正常水平(4)干扰素2.骨髓移植因骨髓移植需在慢粒慢性期缓解后尽早进行，移植成功者可获得长期生存或治愈。(四)护理措施1 .一般护理(1)休息与活动：治疗期间要注意休息，尤其贫血较重病人(血红蛋白60g/L以下)，以休息为主(2)饮食进食高蛋白、高维生素食品，如瘦肉、鸡、新鲜蔬菜及水果，每日饮水1500ml以上。2 .缓解疼痛(1)脾胀痛：尽量卧床休息，减少活动，并取左侧卧位的合理体位,尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免脾破裂。鼓励病人少量多次进餐、进水以减轻腹胀(2)病情监测：密切监测有无脾栓塞或脾破裂的发生，主要表现为突感脾区疼痛、发热、多汗以致休克，脾区有明显触痛拒按
10、、可闻及摩擦音，脾脏可进行性肿大，甚至产生血性腹水。3 .预防尿酸性肾病（1）鼓励病人多饮水，每日饮水量3000ml以上（2）病情监测：化疗期间定期检查血和尿中尿酸的含量以及尿沉渣检查、白细胞计数等。记录24小时出入量，注意观察有无腰痛或血尿发生。4 .化疗药物毒性不良反应护理白消安的不良反应主要是骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤色素沉着、阳痿、停经等，用药前应向病人说明，用药期间经常要复查血象，不断调整剂量。靛玉红主要不良反应有腹泻、腹痛、便血等，使用时要慎重，注意观察病人大便的性质。干扰素不良反应有发热、恶心、食欲不振、血小板减少及肝功能异常，应定期检查血象和肝功能。第二节再生障碍性贫
11、血病人的护理简称再障，是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭，临床主要表现为进行性贫血、感染、出血和全血细胞的减少（一）病因与发病机制1 .病因现已知有高度危险性的药物有抗癌药、氯霉素、磺胺药、保太松、阿司匹林、苯妥英钠、异烟胧、氯嚎等，其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质（二）临床表现主要表现为进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结多无肿大1 .急性再障（重型再障1型）较少见，起病急，发展快，早期即可出现出血及感染，随病程延长出现进行性贫血，死亡原因为脑出血和严重感染。2 .慢性再障多以贫血为主要表现，感染、出血症状较轻（三）辅助检查1 .血象全血细胞减少，呈正细胞正色素
12、性贫血2 .骨髓象急性再障增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少（四）治疗原则纠正贫血、止血、及控制感染。预防和控制感染：注意个人卫生和周围环境的清洁消毒、合并感染时，应早期应用足量有效的抗生素，以防止感染扩散。止血：血小板V20X109/L出血严重、易合并内脏出血和颅内出血可采用成分输血，输注浓缩血小板。输血：输血是主要的支持疗法。雄激素为治疗慢性再障的首选药，常用丙酸睾酮、司坦嗖醇（康力龙）等；免疫抑制剂是治疗重型再障的首选药物(五)护理措施1 .合理休息与活动血小板计数V20X109/L或有严重出血时，应绝对卧床休息，观察有无脑出血先兆：如头痛、呕吐、精神烦躁不安；发生出血后迅速通知医
13、生，病人平卧头偏一侧保持呼吸道通畅，开放静脉，观察生命体征2 .饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，血小板减少者应进软食或半流质，避免过硬、粗糙、带刺激性食物。3 .病情观察观察有无脑出血先兆，如头痛呕吐精神烦躁4 .用药的护理(1)雄激素不良反应有肝脏损害及男性化作用、皮肤瘗疮、体毛增多、下肢水肿。(2)丙酸睾酮为油剂，注射后不易吸收，故应深部肌内注射，经常轮换注射部位，发现硬结及时理疗，便于促进吸收避免感染；第三节血友病病人的护理血友病是一组常见的遗传性凝血因子缺乏的出血性疾病，主要表现为自发性关节和组织出血，以血友病A常见一、临床表现：出血、出血轻重与血友病类型及相关因子缺
14、乏程度有关，血友病A较重，B较轻具有以下特征：出生即有，伴随终生，负重关节反复出血为特征，皮肤紫瘢极罕见，重型病人可呕血、咳血、甚至颅内出血二、治疗：替代治疗，最好的治疗方法是预防性治疗，原则尽早足量和维持足够时间三、护理措施：尽量口服用药，注射完毕压迫5分钟，不用静脉留置针，病情观察防止脑出血。输注凝血因子应在凝血因子取回后立即输注，使用冷沉淀物时应在37度温水中10分钟内融化，并尽快输入，遵医嘱用药禁止使用阿托品，双喀达莫等药物。第四节特发性血小板减少性紫瘢特发性血小板减少性紫搬(ITP)是一种常见的因免疫机制使血小板破坏增多，外周血中血小板减少的出血性疾病。临床以自发性广泛性皮肤、黏膜及
15、内脏出血，血小板破坏加速、寿命缩短和出现抗血小板自身抗体（一）临床表现L急性型多见于儿童，起病急骤，有发热、畏寒及全身广泛性出血，皮肤黏膜瘀点、瘀斑，甚至出现血肿、血泡，少数病人约1%4%并发颅内出血2 .慢性型多见于青年女性，常表现反复发作的皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性多表现月经过多，反复发作者可有轻度脾脏肿大。（三）辅助检查L血象血小板减少，急性型多低于20X109/L,慢性型常在（3（80）X109/L,涂片中可见巨大畸形血小板3 .骨髓象巨核细胞增多或正常急性型以幼稚巨核细胞增多为主；慢性型以颗粒型巨核细胞为主4 .其他出血时间延长、束臂试验阳性（四）治疗原则1 .一般疗法出血严重、血小板明显减少者应卧床休2 .肾上腺皮质激素为本病首选药物，该类药物抑制血小板与抗体结合3 .脾切除对糖皮质激素治疗无效或依赖者、出血症状顽固或危及生命（如颅内出血）者宜尽早进行脾切除，脾切除作用机制是减少血小板破坏及抗体产生4 .免疫抑制剂经以上治疗效果不理想者，可采用免疫抑制剂5 .输血及血小板悬液适用于严重出血者或脾切除术前准备（五）护理措施L减少活动急性出血期应绝对卧床休息，慢性出血或轻度出血时应嘱病人多休息，避免不必要的活动2 .饮食护理宜给予高热量、高蛋白质，高维生索、少渣软食，以防
