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1、第四章泌尿系统疾病病人的护理第二节肾小球肾炎病人的护理本节考点：病因、临床表现、检查治疗要点、措施、健康教育一、急性肾小球肾炎简称急性肾炎，以急性起病、以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球率过滤下降为特点的肾小球疾病，绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（一）病因由溶血性链球菌A组感染后引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎（二）临床表现L典型表现：水肿是最常见的，初次累及眼睑及面，晨起重，重者波及全身，少数伴有胸腹腔积液；血尿:肉眼呈洗肉水样；高血压2 .其他：发力、恶心、呕吐、头晕3 .并发症：充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰（三）治疗原则急性期症状明显者卧床休息4-6周，3个月内避免剧烈体
2、力活动；对症治疔：限制盐水蛋白质摄入，利尿降压（四）护理措施卧床休息4-6周至水肿消退、血压正常。肉眼血尿消失；饮食高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食。急性期1-2周内控制钠摄入，每日l-2g,水肿消退后每日3-5g观察病情。二、慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。一、病因及发病机制仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性。本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高
3、灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化。另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。二、临床表现L尿液改变：蛋白尿、血尿、尿量每日IOOoml以下，肾小管功能损害明显者夜尿增多2.轻中度水肿：多为眼睑肿和(或)下肢轻、中度凹陷性水肿本病必有表现，尿蛋白定量常在l3gd3.高血压：部分病例高血压出现于肾功能正常时1 .肾功能损害呈慢性渐进性，可因感染、劳累、血压增高、肾毒性药物而急剧变化，去除这些诱因后肾功能可在一定程度上恢复三、有关检查L尿液检查尿蛋白+,24小时尿蛋白定量常在13g。尿中可有多形性的红细胞+、红细胞管型等。2 .血液检查肾功能不全的病人肾小球滤过率(GFR
4、)下降，血BUN、血肌酎升高。部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低，血清G始终正常或持续降低8周以上不恢复正常。3 .肾活组织检查可确定肾炎的病理类型。四、治疗原则一般不宜使用激素及细胞毒药物，多采用综合治疗措施。主要治疗如下：1 .避免体力活动，受凉，防止感染2 .低蛋白、低磷饮食，选择优质蛋白食物3 .水肿、高血压病人限盐(3gd).4 .利尿降压抗凝五、护理措施L饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，一般为0.60.8g/(kgd),饱和脂肪酸和费饱和脂肪酸比为1:1：盐每天l-3g,并补充维生素2 .用药护理指导病人遵照医
5、嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化；使用降压药时不宜降压过快、过低。肾功能不全的病人在使用ACEl时要注意监测有无高血钾出现。用血小板解聚药时观察有无出血倾向，监测出血、凝血时间等。3 .病情观察此病病人的水肿一般不重，但少数病人可出现肾病综合征的表现，注意观察尿量，水肿程度有无加重，是否出现胸、腹腔积液。密切观察血压变化，血压突然升高或持续高血压可加重肾功能的恶化。监测肾功能如CCr、Scr.BUN,定期检查尿常规，监测水电解质酸碱平衡有无异常。练习题：1.急性肾小球肾炎最重要的临床表现是A.水肿、少尿、血尿、高血压B.水肿、少尿、高血压、无尿C.水肿、少尿、蛋白尿、血尿D.蛋白尿、氮质
6、血症、高血压E.血尿、少尿、高血压、氮质血症答案：A2.患者女性，30岁。急性肾炎，轻度水肿，患者最适宜的饮食是A.低盐饮食B.高蛋白饮食C.低蛋白饮食D.高热量饮食E.无盐低钠饮食答案：A第三节肾病综合征病人的护理本节考点：（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）有关检查（4）治疗要点（5）护理措施（6）健康教育原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、肾性肾炎等疾病过程中发生肾病综合症。有四大临床特点：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）;低蛋白血症（血浆白蛋白V30gL）;水肿；高脂血症。其中两项为诊断所必需。二、临床表现原发性肾病综合征有前驱感染者起病较急，部分可
7、隐匿起病，典型临床表现如下：（一）水肿往往是肾病综合征病人最明显的体征。晨起眼睑、头枕部、腰微部水肿明显，严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包腔积液。低蛋白血症、浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是病人出现水肿的主要原因。某些原发于肾内的钠、水潴留因素在水肿发生机制中也起一定作用。（二）高血压成人肾病综合症部分病人有高血压，水肿明显者可随水肿消退而降为正常。（三）其他面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血症血容量不足、低血压有关。（四）并发症L感染是常见的并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。病人可出现全身各系统的感染，常见
8、的如呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）感染等。感染是肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一。2 .血栓、栓塞多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，多数见于肾静脉、下肢静脉、较少见其他静脉及动脉。以肾静脉血栓最为多见。3 .动脉粥样硬化常见冠心病，与长期高脂血症有关。4 .肾功能不全是肾病综合症导致肾损伤的最终后果。可有两种类型：少尿型急性肾衰和慢性肾衰。三、有关检查L尿液检查24小时尿蛋白定量超过3.5g。尿中可有红细胞、管型等。2 .血液检查血浆白蛋白低于30g/L,血中胆固醇、低及极低密度脂蛋白增高。血IgG可降低。3 .肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酊升高。4
9、.肾活组织病理检查可确定肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义。四、治疗原则1 .休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息。2 .饮食蛋白摄入量应为正常入量（每日每千克体重0.1g）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于126147kJ（3035kcal）.为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物（如动物油脂），多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）。水肿时应低盐（食盐V3gd）3 .减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。应用ACEI抑制剂和其他降压药，可通过有效地控制高血压，而达到不同程度的减少蛋白的作用。前者如贝拉普利(benazepril)1020mg
10、,每日1次；或卡托普利6.2525mg,每日3次。4 .药物治疗：激素治疗。用药持久服半年至一年或更持久：细胞毒药物环磷酰胺注意不良反应有骨髓移植、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发并可出现性腺抑制。五、护理措施L休息与活动全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，有严重呼吸困难者应绝对卧床休息，取半坐卧位。适度活动肢体防止血栓形成。老年病人改变体位时不可过快以防直立性低血压。2 .饮食护理合理饮食能改善病人的营养状况并减轻肾脏负担，蛋白质的摄入是关键。长期高蛋白饮食加重肾小球高灌压、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿、加速肾脏病变的进展，现已不主张应用肾病综合征病人食物中各种营养成分的构成一般为：蛋白质：提
11、倡正常量的优质蛋白摄入，LOg/(kgd);有氮质血症的水肿病人，应同时限制蛋白质的摄入。低蛋白饮食者需注意提供足够热量，不少于126147kJ(3050kcal)/(kgd)以免导致负氮平衡。有明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠摄入，摄入量不超过3g/丸为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂。水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。注意补充各种维生素及微量元素。3 .皮肤的护理4 .用药护理(1)激素、免疫抑制剂和细胞毒药物：使用糖皮质激素者可有水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，应密切观察病
12、人的情况。应对病人实行保护性隔离，防止继发感染。宜饭后服用减少对胃黏膜的刺激。用环泡素者，注意服药期间监测血药浓度，观察有无副作用，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。(2)利尿药：观察治疗效果及有无副作用，如低钾、低钠、低氯性碱中毒。使用大剂量吠嚷米时，注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。5 .积极预防和治疗感染（I）指导其加强营养、注意休息、保持个人卫生，指导或协助病人全身皮肤、口腔黏膜的清洁。保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓等导致的损伤。防止外界环境中病源微生物的入侵。（2）保持病区环境清洁、舒适，定期作好病室的空气消毒。定时开门窗通风换气。（3）观察感染征象：监测
13、生命体征，注意有无体温升高六、健康教育L应注意休息，避免受凉、感冒，避免劳累和剧烈体育运动。2 .应乐观开朗，保持对疾病治疗的信心。3 .适度活动，避免产生肢体血栓等并发症。4 .有水肿时注意限盐。同时注意每日勿摄入过多蛋白。5 .学会每天用浓缩晨尿自测尿蛋白，此为疾病活动的可靠指标。6 .遵医嘱用药，勿行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见副作用。7 .定期门诊随访，密切监测肾功能的变化。练习题：1.患者女性，28岁,全身重度水肿，24小时蛋白尿6.8g,血白蛋白20gL,血压104/7OmmHg,尿素氮8.9mmolL,CrlOO口molL,首选地治疗措施是A.输清蛋白B.输新鲜血浆
14、C.应用吠塞米D.应用糖皮质激素E.应用环磷酰胺答案:D2 .肾病综合征大量蛋白尿的原因是A.肾小球率过滤增加B.肾功能下降C.尿量增加D.血浆胶体渗透压下降E.感染答案:A3 .肾病综合征水肿的特点A.下肢水肿明显B.眼睑、面部水肿为主C.水肿呈低垂性水肿D.无胸腹水E.水肿不严重第四节慢性肾衰竭病人的护理本节考点1 .病因2 .临床表现3 .护理措施慢性肾衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退,代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。一、病因（1）原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎为
15、最常见病因。（2）继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫威、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾衰竭。（3）慢性尿路梗阻：如结石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见。二、临床表现肾衰早期除血肌酢升高外无临床症状，仅表现为基础疾病症状。病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，各个脏器系统功能失调，出现各种代谢紊乱，从而出现尿毒症的各种临床表现。1 .消化系统：胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，此外病人有口气尿臭味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。上述症状的产生与体内毒素刺激胃黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等因素有关。2 .心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因;1）高血压：大部分病人存在不同程度的高血压，少数发生恶性高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的，也与肾素活性增高和使用EPO/
