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药物临床试验专用处方项目名称（可简写）：方案编号：受试者姓名：性别：临床诊断：临床试验专业：受试者编号：年龄：皮试结果：访视周期：RP药物名称规格数量随机号/药物编号用法用量处方医生工号：处方医生签字及日期：发药人签字及日期：核对人签字及日期：
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