试验用药品信息确认表.docx

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试验用药品信息确认表方案编号：中心号：专业科室：主要研究者：方案名称：一、项目信息二、药物信息三、给药方案1临床试验批件/许可文件药物临床试验批准通知书编号：XX10药物名称19给药周期2申办者11规格20用法用量3CRO/CRA12生产厂家21剂量调整4SMO/CRC13批号四、药物回收/销毁5方案版本号/本中心批准日期方案版本号：本中心批准日期：14保存条件22回收内容及要求6年度跟踪审查批准时间15包装标识内容23回收保存方式7合同时间/例数16随机发放要求24销毁处置方：8启动会日期17.物流运输委托证明9已授权研究者名单18.药品交接文件监查员:日期:药物管理员:日期: