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1、院感科各项工作制度一、医院感染管理委员会工作制度1 .医院感染管理委员会在院长领导下开展工作。2 .依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划、管理制度并组织实施。3 .认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项规章制度，并根据法律法规及规章进行修订审核。4 .对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染工作计划进行审定。5 .定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理委员会职责1 .依据相关政策、法规，制订全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。2 .对医院新建、改建、扩建应按照综合
2、医院建筑规范规定，重视医院内感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医院感染观点出发，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。3 .建立会议制度，至少每半年召开一次医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。并做好详细记录，尤对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任，直接提交医院领导集体研究讨论认定。4 .对院感科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作质量进行考评。5 .研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，
3、明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。6 .督促院感科，按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7 .协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。8 .研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染管理委员会主任可直接调动、指挥妥善处置应对。9 .根据医院感染管理办法的相关要求，参与医院消毒药、械的购
4、入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。三、院感科工作制度L在院长及医院感染管理委员会领导下，具体负责拟定医院感染控制计划，并具体组织实施、汇总、分析、上报。2 .根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制订医院感染管理规章制度，并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。3 .督促检查医务人员学习卫生部颁发的医院感染诊断标准，全面掌握各种类型医院感染的诊断。严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。4 .监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。5 .定期对本院住院患
5、者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。6 .定期深入科室，检查院内感染病例报告制度执行情况,督促科室如实登记院内感染病例。7 .与附院检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。8 .分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。9 .完善合理使用抗生素制度，协助医务科、药剂科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。10 .对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节
6、实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。11 .负责医疗废弃物规范管理及监督检查工作，对医疗废弃物管理工作不合格的部门提出整改意见。12 .一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报，共同协商解决办法，积极协助临床科室治疗处理。经调查证实出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。13 .定期组织全院人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高院内感染控制水平。14 .协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。15 .按期完成全院医院感染管理资料的收集、整
7、理、统计、归档、上报工作。四、院感科工作职责1 .根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经审核批准后，具体组织实施、监督、评价。2 .负责对所医院在岗各级各类人员，进行预防、控制医院感染知识与技能的培训与考核。3 .负责进行医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。4 .对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5 .参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
8、6 .对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督。7 .定期对本单位感染管理监控资料包括微生物谱变迁及耐药更迭，结合临床实践进行述评，指导临床感染控制工作。8 .及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。9 .完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。五、临床科室医院感染控制小组工作职责L临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成，在科主任领导下工作。10 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。11 对医院感染病例及感
9、染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告院感科，并积极协助调查。12 监督本科室抗感染药物使用情况。13 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。14 督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准预防、手卫生等。7做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。8.积极配合院感科完成每年的现患率调查。六、医务人员手卫生管理制度（一）组织管理手卫生管理按本院医院感染管理模式实施三级管理，即医院感染管理委员会、院感科、科室医院感染管理小组。由院感科牵头，医务科、护理部、后勤管理科（或药剂科）协助组织实施。（二）手卫生的管理基本要求和具体措施L基本要求（1）速
10、干手消毒剂消耗量应达到相关要求。（2）手消毒效果达到如下要求：1）卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应10cfucm22）外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5cfucm22.具体措施（1）本制度适用于全院各临床及医技科室。（2）医院为各科室配备合格的手卫生设备和设施，包括流动水、洗手液、干手纸和快速手消毒液。各临床科室必须安装非手触式水龙头开关。（3）推广快速手消毒液的使用1）为了方便医务人员进行手卫生，提供医务人员手卫生的依从性，在门诊各诊室、检查室、各病区治疗车、换药车、查房车、各病房门口上放置快速手消毒液。2）医护人员配备小剂量装快速手消毒剂，随身携带方便使用。（4）培训1）不定期培训，如讲座
11、等，包括医护技工勤等各级各类人员，逐步改变观念，反复宣传教育强化，逐步提高其手卫生的依从性和正确率。2）在诊疗区每个洗手池旁张贴洗手方法、指征与洗手流程图，在治疗车上放置提醒标示。3）在门诊、病区走廊，电梯口等张贴卡通宣传画。（三）监督管理L院感科定期随机抽查各级各类人员医务人员手卫生效果；定期去科室跟随医务人员操作，督查手卫生依从性和正确率，手卫生依从性应逐渐提高，重点科室（如手术室）手卫生正确率要达到100%。2 .每月计算每个临床科室速干手消毒剂每床（椅）日实际消耗量。每床（椅）日实际消耗量二（上月库存量+当月领用量-当月库存量）某科当月床（椅）日总数。3 .临床各科对职能部门的检查工作，应予以配合，不得拒绝和阻碍，不得弄虚作假。（四）奖惩管理督查结果纳入科室绩效管理,并参照医院感染质量管理考核标准及制度相关奖惩条款执行。（五）手卫生相关知识及要求见附件多重耐药菌隔离措施检查表docx医务人员手卫生基本原则docx医务人员外科手消毒标准操作规程docx医务人员洗手标准操作规程.doc
