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1、卫生院基本公共卫生及家庭医生服务方案一、丰富建档渠道全面推进电子健康档案的普及应用。在就诊、体检、签约等建档渠道基础上，进一步发挥全 市信息平台和数据共享优势，充分利用平台获得的就诊、体 检等相关信息，引导居民在本地健康档案公开网页、健康 *PP,微信公众号、小程序上，实名认证后自助填写个人 基本信息表，基层机构专人对接核实、完善，形成完整的居 民健康档案。二、建立居民健康档案定期维护制度。每年开展一次健康档案复核，通过多种渠道动态更新和 完善档案内容，包括个人基本信息、健康体检信息、重点人 群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。对年内未接受服 务或无动态更新记录的居民健康档案进行重点核实，及
2、时更 新联系方式等个人基本信息，剔除死亡、户籍外迁的居民健 康档案，保证健康档案时效性、完整性和规范性。进一步强 化健康档案使用，将查阅居民健康档案作为居民门诊就诊的 首要程序，每一次为居民提供的服务要及时记录在健康档案, 不断更新健康档案内容，使档案活起来，切实提升电子健康 档案使用率。要制定居民档案复核工作计划，分解工作任务，分时分 批完成全年档案复核工作，公卫科将在本年度中重点评价复 核完成情况。三、提升健康档案开放效果。以居民电子健康档案普及推广和务实应用为导向，充分 发挥电子健康档案的基础信息支撑和便民服务作用。按照规 范、安全、方便、实用等原则，在依法保护个人隐私的前提 下，进一步
3、优化居民电子健康档案经居民本人授权在线调阅 和面向居民本人开放使用的服务渠道及交互形式。进一步明 确电子健康档案向居民开放的内容，档案中的个人基本信息、 健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务 记录应当在本人或者其监护人知情同意的基础上依法依规 向居民开放。居民对档案的或查询次数将纳入年度绩效评价。 充分发挥家庭医生管理和使用健康档案的作用，合理量化医 疗卫生机构和医务人员依托电子健康档案提供服务的工作 量，发挥绩效评价的激励作用。鼓励通过多种途径激励居民 利用健康档案，培育居民利用健康档案的习惯，调动居民个 人参与自我健康管理的积极性。四、提升档案大数据应用水平。要对辖区年度内
4、老年人体检数据进行分析，形成个体反 馈报告，反馈报告要结合症状、体征以及现病史、既往疾病 对个体健康状况进行分析，慢病患者要结合高血压患者分级 分层、糖尿病患者靶器官损害情况、健康状况的评估、健康 指导进行分析。五、加强0-6岁儿童和孕产妇健康管理，提升健康管理 率。充分利用全民健康信息平台和各级妇幼微信工作群，实 现与区人民医院、区妇幼保健院、镇村卫计专干和基层医疗 机构妇幼信息共享，第一时间全面掌握妇幼信息，及时建立 母子健康手册，逐步提高0-6岁儿童和孕产妇健康管理 率。坚持“费随事转、钱随事走”的原则，统筹0-6岁儿童 和孕产妇项目资金管理、使用。以06岁儿童健康管理服 务规范为依据，
5、切实做好儿童健康管理。突出重点，在对 儿童开展健康体检时做好眼部和视力检查工作，依托电子健 康档案完善06岁儿童视力健康电子档案，并随儿童入学 实时转移。加强分类管理，结合家庭医生签约服务，采取多 种形式广泛开展儿童眼保健和视力保护健康教育，鼓励基层 医疗卫生机构发挥中医药特色优势，为儿童开展眼保健和视 力健康服务。加强上下协作，对发现的异常患儿，要及时转 诊到上级医疗机构或妇幼保健机构进行治疗，上级机构要及 时把治疗信息反馈到基层医疗卫生机构，以便做好后续跟踪 随访。六、加强慢病患者健康管理，提升服务能力，逐步形成 “三高共管、六病同防“医防融合服务模式。依托医共体建设，建立以疾控中心为健康
6、管理技术支撑 和管理主体、以区医院为临床诊疗技术支撑、以基层医疗机 构为联系枢纽以家庭医生团队为基础网底的高血压、高血糖、 高血脂（下称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务 体系，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、 周围神经病变、周围血管病变等并发症（下称“六病”）预 防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，努力实现“三高”和 “六病”患者全过程、全周期健康管理。加大慢病培训工作力度，继续加强对国家基层高血压防治管理指南（2020）、 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）的培训和应用，提高基层开展医防融合管理的能力，提升慢病规范管理质量。 推动建立基层医疗卫生机构与上级医疗机构的双
7、向协作和 转诊机制，积极发挥疾控机构的技术指导作用。优化服务流 程，有效利用患者诊前、诊中、诊后时间，为慢病患者提供 预约、筛查、建档、随访、健康教育等服务。七、基本公卫项目（一）建立和更新居民健康档案。为全体常住居民建立健康档案工作，卫生院要组织和督 导家庭医生团队或责任医生通过多种形式补充完善已建立 的个人基本信息表（包括ABO血型信息），及时修订逻辑错 误和不实信息，对已死亡、户籍外迁的居民要及时注销其档 案记录信息，对重复建档的居民信息要及时删除，对新迁入 居民进行排查建档，对步入7岁年龄阶段的儿童建立个人基 本信息表、完善居民健康档案，建立居民健康档案定期维护 制度。2022年电子建
8、档率达90%以上，全镇常住居民62000 人,建立电子健康档案55800份以上；居民规范化电子健康 档案覆盖率261%,规范化电子健康档案34038份以上。（二）健康教育。进一步丰富健康教育内容，创新健康教育形式，加强个 体化健康指导，加强新冠等传染病防控知识宣传教育，将健 康教育融入各项基本公共卫生服务中，使健康教育更具针对 性和实用性，切实提高中国公民健康素养66条的居民 知晓率，努力减少主要健康危险因素，改善居民生活行为和 生活方式，进一步提高居民健康水平。把高血压、糖尿病、 高血脂人群作为宣传重点，传播家庭健康管理理念和健康生 活方式。（三）孕产妇健康管理。依托区妇幼保健计划生育服务中
9、心建立完善全镇孕产 妇、儿童相关健康信息上下联动网络，进行数据共享。定期 汇总孕产妇产前健康检查信息、孕产妇分娩信息。充分与各 村计生工作相结合，及时建立母子健康手册，规范做好 孕产妇健康管理工作。孕产妇健康管理率（早孕建册率和产 后访视率）以镇为单位290%。（四）儿童健康管理。结合儿童预防接种、孕产妇健康管理的信息，做好新生 儿家庭访视、新生儿满月健康管理、0-36个月婴幼儿健康管 理、学龄前儿童健康管理。规范开展06岁儿童眼保健和 视力检查有关工作。加强儿童肥胖筛查和健康指导，积极开 展儿童肥胖防控。2022年7岁以下儿童健康管理率285%。 新生儿访视率、0-6岁儿童眼保健和视力检查覆
10、盖率以乡镇 为单位均，90%。（五）预防接种。规范接种流程，严格落实“三查七对”、“一验证”等 环节，落实健康询问、接种禁忌筛查、信息登记和接种后30 分钟留观。加强预防接种单元日常管理，统筹做好新冠接种 和日常预防接种工作采取APP、公众号、微信、电话等方式 开展免疫规划接种分时段预约。2022年适龄儿童（包括流动 人口）国家免疫规划接种率以乡镇为单位290%,预防接种 建证率达到90%o（六）老年人健康管理。各基层医疗卫生机构要提高老年人健康管理工作质量， 与辖区家庭医生团队履约服务结合开展，继续强化体检结果 反馈和后续疾病的管理服务，发挥体检在疾病筛查和个体化 健康指导中的作用，采取多种
11、方式提高老年人对本人体检结 果的知晓率，由家庭医生团队参与查体以及结果反馈，反馈 时间控制在一月内完成，对于连续三年参加查体的老年人形 成老年人查体结果分析报告，能直观连续的反映近三年该老 年人的身体变化情况，从而提高老年人健康管理项目的质量 和社会效益。2022年65岁及以上老年人按照任务不少于 10913人，城乡社区规范化健康管理服务率N61%,全镇老年 人规范化健康管理不低于6657人。（七）慢性病患者健康管理。我院利用医共体建设有利时机，扩展基层用药目录；利 用慢性病患者医疗保障政策的完善，方便患者就医及诊间随 访。结合门诊服务、健康体检、家庭医生签约服务等进一步 提高辖区高血压、糖尿
12、病患者筛查力度，逐步扩大服务覆盖 面，加强慢性病患者的规范管理，根据患者病情加强用药和 生活方式指导，对血压、血糖控制不达标患者实行分类干预。 进一步加强家庭医生签约服务团队建设，推进高血压、糖尿 病医防融合工作，提高服务能力，提高辖区慢病患者血压、 血糖控制达标率和满意度。对管理的高血压、糖尿病患者全 部开展家庭医生签约服务。建立基层医疗卫生机构与上级医 疗机构的双向协作和转诊机制，积极发挥疾控机构的技术指 导作用，积极开展“三高共管六病同防” 2022全镇管理高 血压患者5460人、糖尿病患者2125人。高血压和糖尿病规 范管理率分别261虬（A）严重精神障碍患者管理。辖区内诊断明确、在家
13、居住的严重精神障碍患者按照国 家基本公共卫生服务规范（2017年版）要求，在区疾控 中心指导下，进行信息管理、随访评估和分类干预。在患者 病情许可，征得患者本人或监护人同意的情况下，每年进行 1次健康体检。2022年“国家严重精神障碍信息管理系统” 中登记在册的确诊患者达到4%。以上，社区在册居家严重精 神障碍患者健康管理率280沆（九）肺结核患者健康管理。在区疾控中心的指导下，认真做好辖区内确诊的肺结核 病患者健康管理服务。继续开展肺结核患者筛查及推介转诊, 及时进行电话随访，做好转诊过程和转诊结果的相关记录和 材料保存。对肺结核患者督导其规则服药并进行随访管理， 根据随访情况进行分类管理，
14、患者停止抗结核治疗后，要对 其进行结案评估。肺结核患者管理率，90%,规则服药率巳 90% o（十）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。在新冠疫情防控期间，根据区域防控需要，积极配合做 好社区、村居防控工作。协助追踪、监测来自疫情重点地区 的人员的健康状况，发生异常情况及时报告。在疫情发生地 区要协助追踪和管理确诊病例和疑似病例的密切接触者，配 合上级疾控机构规范开展病例流行病学调查，协助落实密切 接触者居家医学观察措施，做好健康指导服务。继续做好传 染病疫情和突发公共卫生事件风险排查，巩固和加强传染病 及突发公共卫生事件报告和处理工作。传染病和突发公共卫 生事件报告率达到95%、报告及时率达
15、到100%。（十一）中医药健康管理。各基层医疗卫生机构要积极推进中医药健康管理，结合 65岁及以上老年人健康管理，每年为提65岁及以上老年人 提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中 医药健康指导。为0-36个月儿童在6、12、18、24、30、36 月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导。2022年65 岁及以上老年人中医药健康管理率N70%, 0-36个月儿童中 医药健康管理服务率N77%。（十二）卫生监督协管。各基层医疗机构在区卫生综合执法大队指导下协助开 展好食源性疾病信息报告、计划生育相关信息报告、饮用水 卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血巡查 任务，并及
16、时上报相关信息。卫生监督协管信息报告率达到 100% O（十三）项目实施效果1.居民健康档案动态使用率继续加快区域信息平台建设，实现基本医疗、基本公共 卫生、健康管理和家庭医生签约服务工作互联互通，把建档 居民接转诊记录、会诊记录、个体化健康教育及时导入健康 档案信息系统，使健康档案动态使用率260%。2 .高血压、糖尿病控制率加强慢性病患者的健康教育和健康指导，根据患者病情 加强用药和生活方式指导，对血压、血糖控制不达标患者增 加2周内随访，提高患者服药依从性，使血压、血糖控制率 分别达到45%、35%以上。3 .严重精神障碍患者稳定率所有登记在册的严重精神障碍患者，接受随访管理并未 失访的患者中，最近1次随访时病情稳定和基本稳定的患者 人数比例230%。4 .服务对象综合满意度和知晓率通过多种方式加强国家基本公共卫生服务项目宣传，使 辖区内居民对国家基本
