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学生休学申请表姓名性别学号院（系）专业班级家庭地址邮政编码当前所在年级级班级第 学期拟休学时间年 月 日至年 月 日休学原因医务室意见签名（盖章）年 月日教学单位 负责人意见签名（盖章）年 月日教务科意见签名（盖章）年 月日教务处意见签名（盖章）年 月日注：因病休学，凭医院病历,经学院医务室签署意见。
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