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自动售药机设置登记备案表备案号:零售企业名称药品零售连锁门店单体药店注册地址统一社会信用代码药品经营许可证号企业负责人联系电话售药机管理人员联系电话自动售药机生产企业名称统一社会信用代码自动售药机设施、设备目录自动售药机设置地址经营药品品种目录药学服务情况（销售甲类非 处方药需要填写，对应括号 内打4）由药品零售企业提供药学服务（）由药品零售连锁总部统一提供药学服务（）连锁总部意见：零售企业意见负责人：年 月日（公章）县级及以上药品监管 职能部门意见经办人：负责人：年 月日（公章）附件2设置自动售药机承诺书一、申请设置自动售药机，将严格按照中华人民共和国药 品管理法中华人民共和国药品管理法实施条例药品经营许 可证管理办法药品流通监督管理办法药品经营质量管理规 范等有关法律、法规和西藏自治区自动售药机销售药品管理 规定（试行）要求,做好相关管理工作，并承担主体责任。二、提交的自动售药机设置申请的所有资料均真实、合法、 有效。三、自动售药机设置符合告知书中载明的自动售药机设置条 件和自动售药机应具备的条件和功能。四、主动接受药品监管职能部门的监督和管理。五、如有违反相关法律法规规章和上述承诺的行为，主动撤 销已设置的自动售药机，造成的一切后果，愿意自行承担。以上陈述真实、有效，是本人（公司）真实意思的表示。申请人（委托代理人）:（盖章签字）年 月 日
