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1、胃 癌（gastric carcinoma）12主要内容概述发病机制和病因病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗护理措施3概述概述胃是消化管各段中最膨大的部分，上接食管，下续十二指肠。胃分为4部分，分别是贲门部、胃底、胃体、幽门部4概述胃癌gastric carcinoma即胃腺癌是源于上皮的恶性肿瘤，在胃恶性肿瘤中最常见，约占95%； 男:女 21； 多发于40岁以上，5570岁者约占三 分之二。5发病机制和病因发病机制 胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程 相关癌基因:ras 、 bcl-2 相关抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相关生长因子: EGF 、
2、 TGF-6环境和饮食因素环境因素： 火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向7 幽门螺杆菌感染HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; HP可诱发胃癌可能机制:1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原 胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物3、HP代谢产物促进上皮细胞变异8癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化 肠型化生：分小肠型和大肠型 异型增生：胃黏膜腺管结构及上
3、皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间癌前状态91、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃： 毕式胃大部切除术后1015年发生，残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生约0.5%2%癌前疾病10病 理好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌11按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力
4、又可分为： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差组织病理学12直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移13临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水14并发症 出血 贲门或幽门梗阻 穿孔15 实验室和其他检查16实验室和其他检查17
5、 早期胃癌内镜分类法： 型（隆起型）：广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层1819早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌胃癌20 进展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界
6、不清，最常见 型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)21进展期胃癌Bormann分型22进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌胃癌23进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌胃癌24进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌胃癌25X X线检查：线检查：局部胃壁 皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜检查：胃镜结
7、合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%僵硬26胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断标准27治疗原则治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：合治疗：早期胃癌早期胃癌外科根治性切除术： 目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗晚期胃癌化疗晚期胃癌化
8、疗姑息切除术：减少负荷，缓解症状化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗2829术式分类根据治愈性分为：根据治愈性分为： 根治性切除术（胃大面积根治性切除术（胃大面积 清除加淋巴结清扫）清除加淋巴结清扫） 姑息性切除术姑息性切除术根据胃切除的部位分为：根据胃切除的部位分为： 全胃切除术全胃切除术 近端胃切除术近端胃切除术 远端胃切除术远端胃切除术3031化学治疗化学治疗3233 胃癌术后护理措施胃癌术后护理措施1 1、心理护理、心理护理由于患者文化程度和社会角色的不同，对自己所患疾病的知识也有所不同，因此产生各种情绪，如疑惑、焦虑，不安、情绪反复无常。护理这些患者时，应该耐心听取患者的各种
9、问题并认真给予解释、疏导，消除患者绝望的心情，以亲切、耐心、关心、同情的态度向患者讲解疾病有关知识，让患者了解其病情及变化，尽量听取患者的合理要求，让他们感受到应有的自尊和关爱，以最佳身心状态积极配合治疗。342 2、术后一般护理、术后一般护理n24 h内严密观察生命体征变化。n硬膜外麻醉后去枕平卧6 h，后予半卧位。n手术后协助患者适度运动，活动下肢以 防止血栓性静脉炎的发生。n术后第 3 天可根据情况下床活动，但应在生命体征稳定时、根据患者具体情况而定，早期活动以防止尿潴留、腹胀、便秘及肠粘连等。353 3、术后常见并发症的观察、术后常见并发症的观察(1)胃出血 ：术后出血多为吻合口出血，
10、发现胃管引流出新鲜血液比较多时，要立即处理，应激性溃疡也是术后出血的一个常见原因。(2)吻合口瘘：发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合口技术欠缺等。36(3)肠梗阻 ：吻合口输入、输出段梗阻，患者应输液、纠正水、电解质紊乱，并禁食给予胃肠减压。空肠梗阻，表现为进食后恶心、呕吐，一般发生于术后 714 d。如有上腹部胀痛，胃管内未引流出胆汁，怀疑为十二直肠残端及腹膜炎应立即报告医生。37(4)胃瘫 ：是胃癌术后较常见的并发症之一，常发生在手术后开始进食以及饮食结构改变时，临床具体表现为上腹不适、腹胀、胸闷。(5)胃癌术后并发症还常见有倾倒综合征、反流性食管炎及手术后感染，可根据情况对症
11、处理。384 4、疼痛的护理、疼痛的护理因为手术切口范围较大，麻药失去作用后患者开始感觉切口疼痛，24 h 内最剧烈。23 d 后逐渐减轻，但活动、咳嗽、用力排便、包扎过紧，都会加重患者的疼痛，可以根据疼痛的不同原因 ，采取相应的措施。近年来镇痛泵的普遍使用对疼痛的缓解起到了相当的作用，同时做好护理，防止翻身时牵拉以至管道脱出。395 5、皮肤与口腔的护理、皮肤与口腔的护理手术后患者应每两小时翻身一次，按摩骶尾部，防止发生褥疮。由于禁食，而致唾液腺分泌减少，口腔黏膜自洁能力下降维生素缺乏，诱发口腔溃疡，护理上规范口腔操作，彻底清洁口腔，并注意观察口腔黏膜有无红肿、糜烂、溃疡，减少医源性损伤。4
12、06 6、胃肠减压的护理、胃肠减压的护理胃管与引流管要妥善固定，保持胃管引流通畅，发现胃内容物及血块堵塞管道要及时处理。严密观察引流液的性质、颜色及量，如发现鲜红色引流液每小时超过 20O m l提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。留置胃管者，若管腔堵塞用生理盐水冲洗，并每日给予口腔护理。肛门排气、肠蠕动恢复后可拔除胃管。417 7、饮食的护理、饮食的护理由于术后大部分胃被切除，留下的残胃变小，会引起消化、吸收等功能的变化。因此，手术后患者的饮食调理是十分重要的。胃癌患者术后的饮食原则是先从水到流质，到半流质到软食最后才到普食，是一个逐步的过程，食物细嚼慢咽，让食物在口腔内嚼烂，用舌头将
13、食物和唾液拌和，这样容易消化，以口腔代替胃的部分消化功能，减轻胃的负担。42n其次不要进食不宜消化和容易引起胃肠胀气的食物，再次是选择高蛋白、高热量的，例如优质的动物蛋白鱼类。随着病情的好转可以进食普食以后最好是多吃新鲜的水果蔬菜，有助于排气排便，保持肠道通畅。日常的饮食生活要限制油炸、辛辣、刺激性如咖啡、浓茶及过凉饮料等的摄入，过热、过甜的食物也要限制。食物的温度最好在 40 50 。禁止烟酒。43n术后 4872 h 肠蠕动功能恢复后，可拔除胃管进食。进食量应由少到多、由稀到稠逐渐适应。n少食多餐，一般每天进食 56次为好。n可适当补充一些铁剂。因胃切除后，胃酸减少或缺乏而影响铁的吸收，导致缺铁性贫血。可食硫酸亚铁、动物肝脏、菠菜等。44n术后 23 周时，有部分患者可能进甜食如牛奶加糖等 )后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状，一般持续 1530 m in 可自行缓解，被称之为“倾倒综合征”。为防止出现这种情况，要进甜食的同时，适量进食易消化的咸食，并要控制进食速度。45出院指导n养成健康的生活习惯，饮食宜清谈，少量多餐。n不食用胀气及油腻的食物，不食用高糖食物，预防倾倒综合征的发生。n保持大便通畅，如有腹胀、泛酸、嗳气等异常情况及时到医院就诊。n遵医嘱按时服药，并定期复查。46 预预 后后47
