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现场签证表工程名称:编号:施工单位日期致:(发包人全称)根据(指令人姓名)年月日的口头指令或你方(或监理人)年月日的书面通知,我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写)元,(小写)元,请予核准。附:1.签证事由及原因:2.附图及计算式:承包人(章)承包人代表日期复核意见:你方提出的此项签证申请申请经复核:口不同意此项签证,具体意见见附件。口同意此项签证,签证金额的计算,由造价工程师复核。监理工程师S期复核意见:此项签证按承包人中标的计日工单价计算,金额为(大写)元,(小写)元。口此项签证因无计日工单价,金额为(大写)元,(小写)元。造价工程师H期审核意见:不同意此项签证赔。口同意此项签证,价款与本期进度款同期支付1发包人(章)发包人代表H期注:1.在选择栏中的“口”内作标识“2.本表一式四份,由承包人在收到发包人(监理人)的口头或书面通知后填写,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。