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1、内科学实验大纲一、前言为适应我国高等医学教育改革和发展与时俱进的需要，经皖南医学院相关部门批准，内科学教研室积极组织临床教学丰富的专家组对第八版内科学（人民卫生出版社）（以下简称第八版内科学）实验课教学大纲的进行编写。严格贯彻第八版内科学关于实施临床医学教育综合改革的意见，优化人才培养结构，构建发展以5+3，模式为主体的临床医学人才培养过程，强化临床实践教学，切实落实好早临床、多临床、反复临床的要求，遵循培养目标，适用于本科五年制临床医学教学,突出三基（基础理论、基本知识、和基本技能）、五性（思想性、科学性、先进性、启发性和适用性），提倡创新，遵循培养目标，突出临床实验课的重要性，加强内科学理
2、论与临床实践的联系，促进医学生对内科学理论课的理解，并更好地引导医学生从校园向医院过渡，熟悉医院的基本的规章制度、医学生礼仪，特制订本临床实验课的大纲。本大纲实验课的学时共40学时，每学时4。分钟；分为五个部分：L医院规章制度介绍、医学生礼仪；2.医疗文书的书写；3.病史采集和体格检查；4.病例讨论；5临床实践。由于是初次制定临床实验课教学大纲，难免存在不妥之处，希望各授课教师、各附属医院、各临床学院在使用过程中能够多提宝贵意见，反馈使用信息，以逐步修改和完善大纲内容、提高临床实验课大纲质量。二、总的课时安排内科学临床实验课学时分配表内容实验课时医院规章制度介绍、医学生礼仪2医疗文书的书写4病
3、史采集和体格检查6病例讨论1（9临床实践28三、主要内容第一部分医院规章制度介绍、医学生礼仪医院的规章制度与工作流程1）行政管理制度2）医疗管理制度（1）医疗核心制度（十四项）首诊负责制及临界患者管理制度三级医师查房制度会诊制度危重病人抢救制度值班与交接班制度手术分级管理制度疑难危重病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度紧急情况下口头医嘱制度与执行流程技术准入制度一三新项目管理办法分级护理制度(2)各级医师岗位职责临床科主任临床主任医师临床主治医师临床住院医师住院总医师科室教学秘书3)患者权益、安全制度(1)医患沟通制度2)知情同意制度(3)医疗纠纷防范处理
4、预案(4)医疗纠纷防范处理预案实施细则(S)医疗安全不良事件报告制度(6)鼓励患者参与医疗安全管理的规定(7)保护患者隐私制度与措施（q）尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度4）医疗技术管理制度（1）医疗技术管理制度（2）医疗技术损害处置预案（3）医疗风险防范和控制管理办法（4）手术、介入、高风险有创操作分级授权管理规范5）手术管理相关制度（1）围手术期管理制度（2）患者评估与再评估制度（3）住院患者出、入院制度6）医务管理相关制度（1）医疗规范性文件制定（修订）管理规定（2）传染病防治管理办法（3）出院患者随访、预约制度（4）收住科室无床位调配管理办法（5）患者身份识别制度及流程（6）患者转科交接
5、制度（7）临床危急值报告制度（8）住院总医师管理办法（夕）高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度（IO）住院超过30天的患者管理规定（试行）（1）病案管理委员会职责和工作制度（2）病历书写与管理制度（3）住院病历质量监控管理规定（4）电子病历管理暂行规定（5）病案安全保密制度（6）病历复印管理制度（7）病历复印程序（8）病案复印室工作制度（q）病案阅览制度（W）病案外借制度（Il）病案翻拍管理制度（22）非纸质病历借用制度（13）病案管理科各岗位工作人员职责8）门诊管理制度（1）门诊部工作制度（2）门诊分诊预检制度（3）门诊日志登记制度（4）门诊医师出诊管理制度（5）门诊首诊负责制（6）传染病预
6、检、分诊制度（7）门诊急危重症优先处置制度（8）门诊首问负责制度(q)门诊会诊制度(W)双休日门诊工作制度(21)双休日门诊管理办法(22)预约诊疗服务管理制度(23)门诊安全管理制度(14)门诊办公室工作制度(iS)医疗文书及处方质量管理制度(i6)方便门诊管理制度9)输血管理制度(I)临床输血管理实施细则(2)临床输血质量管理工作流程(3)输血管理委员会工作制度与职能(4)血液安全法律法规全员培训和检查考核制度(S)临床输血管理考核办法(6)合理用血评价及公示制度(7)合理用血评价个人业绩考核及用血权限认定制度(8)临床用血应急预案(9)紧急特殊用血(稀有血型)预案与协调(IO)紧急用血预
7、案实施流程(Ii)输血申请及审批制度(22)输血申请及审批流程(i3)血液标本采集、送检、保存管理制度(i4)血液标本采集、送检、保存流程(IS)输血前和输血期间的血液管理制度(i6)输血前和输血期间管理流程W)重症医学科管理制度(1)重症医学科管理制度(2)重症医学科病人危重程度评分制度(3)重症医学科病人收治及转出制度11)麻醉科管理制度(1)麻醉科管理制度(2)麻醉科医师资格分级授权管理制度(3)麻醉医师能力再评价与再授权制度(4)麻醉过程中意外与并发症处理规范及流程12)急诊管理制度(I)急诊工作制度(2)急诊科管理制度(3)急诊预检分诊工作制度(4)院前急救与急诊科交接制度(S)院前
8、急救与院内急诊衔接流程(6)急诊患者病情分级管理制度(7)急诊留观制度.13)放射管理制度(1)放射工作人员安全管理制度(2)放射装置或放射源使用程序管理制度(3)放射性突发事件医学应急预案14)落实核心制度的相关途径：(1)医疗核心制度单行本(2)组织考试(3)病历质控(4)定期检查(5)定期质控2.医学生礼仪1)定义：礼仪就是社交场合人际交往中的行为规范。所谓礼仪实际上就是我们在人际交往中，待人接物的标准化做法。2)医学的特殊性(1)医学特点：科学理论+实践经验+人文关怀(2)做医生：做好医生；做医学大家(3)两类知识：自然科学+人文科学(4)对象：人(S)风险：人命(6)个体差异：世界上
9、没有一个完全相同的人3)交流为医者不可或缺，掌握技巧，善于沟通(1)交流与诊断(2)交流与治疗(3)交流与防范医疗纠纷4）医生工作的特点（1）医生技能的要求：基本功的培训相关能力的培养（接受和表达能力、理论与实践结合的能力、终身学习的能力（2）人文素质：职业道德、人文修养、人格魅力、心理素质、临床思维（3）医生的最高境界：靠品德做人、靠本事做事、靠踏实做学问教学方法J课堂教学、集中教学，结合临床进行讲解；由临床教学部组织专家进行讲解。2.实践教学学时2学时。第二部分医疗文书的书写主要参照201。年3月1日将施行国家卫生部颁发的病历书写基本规范，见附件。病历1）定义：是指医务人员在医疗通过问诊、
10、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2）应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3）用蓝黑墨水、碳素墨水。4）应当使用中文，或恰当的外文。S）规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2门（急）诊病历书写内容及要求1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）
11、、医学影像检查资料等。2）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历书写内容及要求1）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报
12、告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3)入院记录的要求及内容。见病史采集和体格检查(I)一般情况；(2)主诉；(力现病史;(4)既往史；(5)个人史，婚育史、月经史，家族史；(G)体格检查；(7)专科情况；(8)辅助检查；(q)初步诊断；(工。)书写入院记录的医师签名。(ii)病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、
13、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录：当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。疑难病例讨论记录。交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录
14、术前小结术前讨论记录麻醉术前访视记录麻醉记录手术记录手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录病重（病危）患者护理记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危（重）通知书医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。辅助检查报告单体温单为表格式4.打印病历内容及要求1）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如W文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。2）医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。【教学方法与学时】1 .课堂教学、集中教学，结合临床进行讲解；由临床教学部组织老师进行讲解。2 .实践教学学时4学时。第三部分病史采集和体格检查病史采集1）问诊的概念及重要性是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义3 ）问诊的方法与技巧（1）医生作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊顺利进行（2）问诊从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的
