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1、第二十三章胎位异常第一节持续性枕后位、枕横位在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转1350或900,转成枕前位自然分娩。仅有5%10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位【原因】1、骨盆异常常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。胎头常以枕横位入盆，由于骨盆偏小，胎头旋转困难，胎头便持续在枕横位。2、胎头俯屈不良3、子宫收缩乏力4、头盆不称内旋转受阻。【诊断】1、临床表现常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。肛门坠胀及排倒便感，致使宫口尚未开全时过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水
2、肿和产妇疲劳，持续性枕后位常致活跃期晚期及第二产程延长。阴道口虽已见到胎发，历经多次宫缩时屏气却不见胎头下降时，应想到可能是持续性枕后位。2、腹部检查3、肛门检查或阴道检查枕后位胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前卤在骨盆右前方,后卤（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后卤在骨盆左侧方，则为枕左横位，出现胎头水肿、颅骨重叠、卤门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。4、B型超声检查根据胎头颜面及枕部位置。【分娩机制】1、枕左（右）后位胎头枕部到达中骨盆向后行45内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致，胎儿枕部朝向能骨呈正枕后位。其分娩方式有：（1）胎头俯屈较
3、好：胎头继续下降，前卤先露抵达耻骨联下时，以前卤为支点，胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之胎头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、须。此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式。（2）胎头俯屈不良：当鼻根出现在耻骨联合下缘时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前缘娩出前卤、顶部及枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、领部相继由耻骨联合下娩出，胎儿娩出更加困难，多需手术助产。2、枕横位部分枕横位于下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45成为持续性枕横位。持续性枕横位虽能经阴道分娩，但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出。【对母儿影响】1、对产妇的影响胎位异常导致继发性宫
4、缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生损伤，增加产后出血及感染机会。形成生殖道瘦。2、对胎儿的影响第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿篁息，使围生儿死亡率增高。【处理】持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程。1、第一产程(1)潜伏期：营养与休息，睡眠不好可给予哌替咤或地西泮。让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注缩宫素。(2)活跃期：宫口开大34cm产程停滞除外头盆不称可行人工破膜，若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。在试产过程中，出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。若经过上述处理效果不佳，每小时宫
5、口开大lc或无进展时，则应剖宫产结束分娩，宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力。2、第二产程若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产，若以枕后位娩出时，需作较大的会阴后-斜切开，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，中位产钳禁止使用。.3、第三产程胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者,应及时修补。凡行手术助产及有软产道裂伤者,产后应给
6、予抗生素预防感染。第二节臀先露臀先露是最常见的异常胎位，多见经产妇。后出胎头困难，脐带脱垂较多见，围产儿死亡率增高。臀先露以舐骨为指示点，有六种胎位。一、病因1、胎儿在宫腔内活动范围过大：羊水过多、经产妇腹壁松弛、早产儿羊水偏多。2、胎儿在宫腔内活动范围受限：子宫畸形(双角、单角子宫)、胎儿畸形(无脑儿、脑积水)、双胎、羊水过少。3、胎头衔接受阻：狭窄骨盆、前置胎盘、肿痛阻塞骨盆腔及巨大胎儿。二、临床分类1、单臀先露或腿直臀先露：双毓关节屈曲、双膝关节直伸。臀部为先露。2、完全臀先露或混合臀先露：双懿关节及双膝关节屈曲、臀部及双足为先露。3、不完全臀先露：一足或双足、一膝或双膝、一足或一膝为先
7、露。较少见。三、诊断1、临床表现：肋下圆硬胎头。宫缩乏力、宫口扩张慢、产程延长。2、腹部检查：纵产式。宫底圆硬胎头，按压有浮球感。耻上软而宽、不规则胎臀。胎心位脐上。3、肛查及阴道检查：可触及软而不规则胎臀或胎足、胎膝。内诊了解宫口扩张程度及有无脐带脱垂。注意胎将与颜面区别，胎手与胎足鉴别。4、B超检查：先露类型、胎儿大小、胎头姿势。四、分娩机制舐左前1、胎臀娩出胎将以粗障间径衔接于骨盆入口右斜径舐骨位于右前方。前做下降稍快,达骨盆的遇阻力后向母体右侧行45内旋转。此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致，胎臀下降，胎体侧屈，后能先从会阴前缘娩出，胎体稍直，前股从耻骨弓下娩出。双腿双足娩出。胎体外
8、旋转，胎背向前或右前。2、胎肩娩出胎体外旋转同时双肩径衔接于骨盆入口右斜径上或横径并下降，双肩径达盆底时前肩向右旋转45转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出。继之前间期前上肢从耻骨弓下娩出。3、胎头娩出胎肩通过会阴时矢状缝衔接骨盆入口左斜径或横径。下降,俯屈。达骨盆底时胎头向母体左前方旋转45。，枕骨朝向耻骨联合。下降，枕骨下凹达耻骨弓下时，以此为支点胎头俯屈，使须、面及额部相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨弓下娩出。五、对母儿影响1、对产妇影响胎膜早破、继发宫缩乏力、产后出血、产后感染、软产道裂伤。2、对胎儿及新生儿影响脐带脱垂、受压致宫内窘迫甚至死亡
9、，早产儿、低体重儿多，新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血。六、处理1、妊娠期30周后臀位要纠正。(1)膝胸卧位2次/日，15分/次连做一周复查。(2)激光或艾灸至阴穴1次/日，15-20分，5次一个疗程(3)外倒转术须慎重2、分娩期(1)择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于350Og、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露。(2)阴道分娩处理1)第一产程：侧卧、少肛查、不灌肠，破膜立即听胎心，胎心变快或慢，应行肛查必要时内诊。有脐带脱垂，立即手术。宫口开大45Cnl时堵臀。2)第二产程：接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴后斜切开术。有3种分娩：自然分娩，极少见。臀助产术
10、：当胎臀自然娩出至脐部后，不能超过8分钟。臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。3)第三产程：胎盘娩出后，应肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时检查并缝合，给予抗生素预防感染。第三节肩先露胎体纵轴与母体纵轴相垂直为横产式。胎体横卧于骨盆入口上，先露部为肩，称肩先露，占妊娠足月分娩总数的0.25船是对母体儿最不利的胎位。除死胎及早产儿胎体可手折叠娩出外，足月活胎不可能经阴道娩出。有四种胎位。一、诊断1 .临床表现：容易发生宫缩乏力、胎膜早破，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着宫缩不断加强，胎体折叠弯曲，胎
11、颈被拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成忽略性肩先露，并随宫缩形成病理复环。2 .腹部检查：子宫呈横椭圆形，子宫长度低于妊娠周数，子宫横径宽。在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。胎心在脐周两侧最清楚。3 .肛门检查或阴道检查：肛查不易触及胎先露部。若胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛或肩峰、肋骨及腋窝。可用握手法鉴别是胎儿左手或右手。4 .B型超声检查：能准确探清肩先露，并能确定具体胎位。二、处理1 .妊娠期：妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射(或艾灸)至阴穴。外转胎位术转并包扎腹部以固定胎头。术失败，应提前住院决定分娩方式。2 .分娩期
12、；足月活胎，伴有产科指征，应于临产前行择期剖宫产术结束分娩。初产妇、足月活胎。临产后应行剖宫产术。经产妇、足月活胎。了可行剖宫产术。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醛深麻醉下行内转胎位术，转成臀先露，等宫口开全助产娩出。若双胎妊娠第二胎儿为肩先露，可行内转胎位术。出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即行剖宫产术。术中若发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术。术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。若有裂伤应及时缝合。注意产后出血，给予抗生素预防感染。第四节复合先露胎先露部（胎头或胎愕）伴有肢体（上肢或下肢）同时进入骨盆入口，称复合先露。临床以一手或一前臂沿胎头脱出最常见，多发生于早产者。
