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1、优质护理服务自查评价标准（总分IOO分，评分实行扣分制）检查时间检查科室：血透室眼科中医科耳鼻喉科胸心外科门诊部手术室整形烧伤科检查人：得分：80.8项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分（一）医院高度重视和支持护理工作（20分）L领导重视1.1医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理1.1.1有在院长（或副院长）领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理，医院各有关部门分工明确，支持措施有力。3抽查护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分
2、工的掌握情况，检查2015年以来的院长办公会会议记录，抽查近年的护理工作发展规划目标管理和年度工作计划。抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划、目标管理、年度工作计划掌握情况）一项不合格扣0.5分。个别科室年度工作计划制定不符合科室具体情况；优护工作实施方案稍欠缺；管理者对年度计划不了解。2.51.1.2有护理工作中长期规划和年度计划，规划中体现优质护理服务,特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案，有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。1.1.3相关人员知晓规划、计划、方案的主要内容。护理员持证上岗。1.1.4有措施保障落实优
3、质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。LL5三级医院优质护理覆盖100%的病房；2015底，二级医院中，开展优质护理服务占60%病房的地市级医院的比例不低于80%,县级医院不低于40%。同时，有条件的医院要积极开展优质护理服务占并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务。2.护士数量2.1护士人力资源配备与医院功能、任务及规模2.Ll二级医院：临床护理肉位的护土数量占护士总数90%。医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4:kICU护士与实际床位比不低于2.5-3:1。手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。2抽查技术要求高、风险较大
4、、工作量大的科室，科室各班次的责任护士结构和部分科室床护比未达到要求1.6项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分一致，满足护理工作需求2.1.2三级医院：符合上条标准要求，且病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1（床位使用率293%）。病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率296%,平均住院日小于10天）。数量是否搭配合理、科学；查护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录。一项不合格扣1分。3.人文环境3.1医院对护士实施“人文关怀”，护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务3.1.1护士有良好的工作环境，护士对工作环境满意
5、。2查护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护土，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施情况；查相关制度、规范。一项不合格扣0.5分。个别护士不知晓医疗保障措施，对制度落实无追踪，个别护士对职业暴露处理流程欠知晓1.83.1.2有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，并得到落实。3.1.3对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。4.仪器设备4.1护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案4.Ll护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态。3查各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期
6、维护记录；查护士日常仪器设备维护记录和操作正确性：有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程。一项不合格扣0.5分。个别科室仪器维护记录不规范，仪器发生故障处理流程欠熟悉2.84.1.2有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。4.1.3护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。4.1.4护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。4.L5对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施，符合处理预案的要求。4.1.6对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.后勤保障5.1后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务5.
7、1.1有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况。3查后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况：访谈病区护士,了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访药房未送药至病房。2.65.1.2病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好。5.1.3设备科定期下临床保养、维修设备。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分于临床的格局5.1.4药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房。谈患者对给药服务和饮食服务的满意度。一项不合格扣0.5分。5.L5医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动为临床服务。5.1.6对上述制
8、度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。6.信息系统6.1医院信息系统能够为临床护理服务提供支持6.1.1有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台，有门诊预约挂号系统。2查信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率。一项不合格扣0.5分。无护理信息平台，不能满足临床护理需要，护理信息系统不健全。2.56.L2建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理和服务需求。6.1.3有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统。6.1.4信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关
9、管理规范和技术规范。7.护士薪酬7.1有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高7.1.1有符合国家规定护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，护士知晓相关制度、规定。5查医院薪酬、同工同酬落实情况；抽查医院护士工资、奖金情况一览表，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意。一项不合格扣1分。5（二）实施科学护理管理（20分）8.组织体系8.1建立扁平化的护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责8.1.1根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系。3抽查内、外科各1个病房，护士长1人，护士2人岗位责任制、护士岗位职责、工作标准
10、，岗位管理等情况，能体现针对优质护理服务工作开展，修订护士岗位职责、工作制度及规范）一项不合格扣1分。岗位职责未体现按优质护理服务工作开展修订，个别护士对岗位职责执行不能体现优质护理内涵2.38.1.2各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确，各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核。8.L3护理部主任组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分9.相关制度9.1按责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准9.1.1健全并定期更新且公示护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等，有培训计划，定
11、期开展培训.2抽查外科、内科各1个病房的护理规章制度，护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况一项不合格扣1分。无护理服务规范的培训1,科室护理常规欠完善，专科护理常规未及时修订，对新制定的规章制度等无培训计划及学习。1.29.L2对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进。10.科学设岗10.1按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职费和任职条件10.L1按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位。2查各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查医院护理岗位名录，各岗位说明书
12、。一项不合格扣0.5分。个别护理人员对岗位任职条件知晓不全，个别护理人员不了解护士岗位职责1.510.L2根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件，相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件。10.1.3护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配。10.L4对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。11.护士调配11.1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理11.1.1有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备。5查病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护士长其结合本专
13、科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；查护理人力资源相关资料。一项不合格扣1分。人力资源调配方案未结合本专科特点，科室紧急人力资源调配方案执行差，排班和人力调配方案不具体，科室排班有时不能完全兼顾护士需求4.211.1.2有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案。ILL3根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配。ILL4护士由护理部门统一调配，效果良好。ILL5科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。11.2有各级护理11.2.1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执
14、行方2查储备人员名单，随机抽无紧急情况下1.6项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案案。取；查节假日、突发事件、科室之间支援等相关规定和方案，储备人员的数量和名单、培训考核记录。一项不合格扣0.5分。人力资源调配无演练，紧急人力资源调配无操作性，紧急加班增加人员时调配不具体11.2.2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。11.2.3有护士储备并对储备人员有培训、考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。11.2.4有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。12.培训与考核12.1根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训
15、12.1.1有各级护士和专科护士培训的方案或计划及培训的实施记录3查护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表检查近年的护士在职培训工作计划,抽查医院2名护士对医院护士在职培训的了解情况。一项不合格扣1分。个别科室专科培训计划专科内容少，未全面覆盖。护士的实际工作能力不能完全达到责任护士的要求。2.812.L2有护士在职继续教育培训与考评制度及具体的培训安排、培训模块内容、经费保障和相关规定。12.L3培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。12.1.4护士有较强的临床实际工作能力。12.1.5护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求。12.2培养专科护,能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。建立护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等绩效考核和分配制度。12
