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1、安全标准化管理体系记录破土作业许可证生产部制许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。已到位不到位6已进行放坡处理和固壁支撑。已到位不到位7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。已到位不到位8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子：B.修坡道。已到
2、位不到位9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。已到位不到位10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。已到位口不到位11作业人员必须佩戴防护器具。已到位不到位12补充措施：已到位不到位危害识别：物体打击口车辆伤害机械伤害起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾高处坠落口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸瓦斯爆炸口锅炉爆炸口器爆炸口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害施工作业负责人意见年月日现场监护人意见年月日建设单位领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确
3、认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。已到位不到位6已进行放坡处理和固壁支撑。已到位不到位7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。已到位不到位8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子：B.修坡道。已到位不到位9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。已到位不到位10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。已到位不到位11作业人员必须佩戴防护器具。已到位不到位12补充措施：已到位
4、不到位危害识别：口物体打击口车辆伤害机械伤害起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾高处坠落口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸瓦斯爆炸口锅炉爆炸口器爆炸口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害施工作业负责人意见年月日现场监护人意见年月日建设单位领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作
5、业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。已到位不到位6已进行放坡处理和固壁支撑。已到位不到位7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。已到位不到位8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子：B.修坡道。已到位不到位9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。已到位不到位10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。已到位口不到位11作业人员必须佩戴防护器具。已到位不到位12补充措施：已到位不到位危害识别：物体打击口车辆伤害机械伤害起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾高处坠落口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸瓦斯爆炸口锅炉爆炸口器爆炸口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害施工
6、作业负责人意见年月日现场监护人意见年月日建设单位领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。已到位不到位6已进行放坡处理和固壁支撑。已到位不到位7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。已到位不到位8人员进出口
7、和撤离保护措施已落实：A.梯子：B.修坡道。已到位不到位9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。已到位不到位10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。已到位口不到位11作业人员必须佩戴防护器具。已到位不到位12补充措施：已到位不到位危害识别：物体打击口车辆伤害机械伤害起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾高处坠落口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸瓦斯爆炸口锅炉爆炸口器爆炸口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害施工作业负责人意见年月日现场监护人意见年月日建设单位领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全
8、措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。已到位不到位6已进行放坡处理和固壁支撑。已到位不到位7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。已到位不到位8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子：B.修坡道。已到位不到位9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。已到位不到位10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。已到位口不到位11作业人员
9、必须佩戴防护器具。已到位不到位12补充措施：已到位不到位危害识别：物体打击口车辆伤害机械伤害起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾高处坠落口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸瓦斯爆炸口锅炉爆炸口器爆炸口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害施工作业负责人意见年月日现场监护人意见年月日建设单位领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不
10、到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。已到位不到位6已进行放坡处理和固壁支撑。已到位不到位7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。已到位不到位8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子：B.修坡道。已到位不到位9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。已到位不到位10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。已到位口不到位11作业人员必须佩戴防护器具。已到位不到位12补充措施：已到位不到位危害识别：物体打击口车辆伤害机械伤害起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾高处坠落口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸瓦斯爆炸口锅炉
11、爆炸口器爆炸口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害施工作业负责人意见年月日现场监护人意见年月日建设单位领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。已到位不到位6已进行放坡处理和固壁支撑。已到位不到位7道路施工作业已报：交通、消防、
12、调度、安全监督管理部门。已到位不到位8人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子：B.修坡道。已到位不到位9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。已到位不到位10作业现场夜间有充足照明：A.普通灯；B.防爆灯。已到位不到位11作业人员必须佩戴防护器具。已到位不到位12补充措施：已到位不到位危害识别：口物体打击口车辆伤害机械伤害起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾高处坠落口坍塌口冒顶片帮口透水口放炮口火药爆炸瓦斯爆炸口锅炉爆炸口器爆炸口其它爆炸口中毒和窒息口其它伤害施工作业负责人意见年月日现场监护人意见年月日建设单位领导审批意见年月日完工验收：年月日时分签名：许可证编号施工单位电源介入点建设单位施工地点电压作业内容填写人开工时间年月日时分序号主要安全措施措施确认是否到位措施确认人签名1电力电缆已确认，保护措施已落实。已到位不到位2电信电缆已确定，保护措施已落实。已到位不到位3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。已到位不到位4已按施工方案图划线施工。已到位口不到位5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜
