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1、经开区防止返贫、致贫对象信息采集表填报单位：填报日期:一、基本信息户主姓名：联系电话：家庭住址：省市县乡村自然村（村民小组）家庭人口数：享受低保人数：家庭属性：口脱贫户口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口普通农户二、家庭成员信息序号A5姓名A6性别A7居民身份证（残疾人证）号码A8与户主关系A9民族AlO政治面貌All文化程度A12在校生状况A13健康状况A14劳动技能A15务工区域A16务工时间A17是否参加城乡居民（职X）基本医疗保险A18是否参加大病保险A19是否参加城乡居民（职工）基本养老保险A20是否享受城乡居民最低生活保障21是否特困供养人员12三、三保障和饮水安全状况住房结构：砖坯房口
2、砖混房口商品房口A23是否住房出现安全问题口是口否A24是否义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学口是口否A25是否饮水出现安全问题口是口否A26是否有家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险口是否四、风险类型A27风险类型：口因病因学口因残口因自然灾害口因意外事故口因产业项目失败口因务工就业不稳口缺劳动力其他（文字备注：）A27a因自然灾害：口洪涝灾害地质灾害口旱灾口生物灾害（虫灾）口气象灾害地震灾害其他（森林草原火灾、海洋灾害等）五、收支情况（采集周期为填报日期往前倒推一年）A28工资性收入（元）A29生产经营性收入（元）A30财产性收入（元）A31转移性收入（元）A32生产经营性支出（元）A
3、33家庭纯收入（元）A34家庭人均纯收入（元）A35理赔收入（元）A36合规自付支出（元）A37纳入监测对象的收入参考范围（元）A38纳入参）支测对象的人均收入乎范围（元）注：1、收支情况每一项都要填，没有的填“0”。A33=A28+A29+A30+A31-A32A34=A33/家庭人口数；A37=A33+A35-A36A38=A37/家庭人口数2、A38低于监测范围（2022年度为6900元）、且有致贫返贫风险的，纳入监测对象3、A38是确定监测对象的参考，A34是区分前两类还是笫三类对象的参考。4、A34低于监测范围识别为脱贫不稳定户或边缘易致贫户；5、A34高于监测范围且A38低于监测范围识别为突发严重困难户。6、理赔收入：因农业保险、医疗保险、大病保险、防贪保险、意外事故等理赔后所得收入。7、合规自付支出：一般指的是刚性的、有佐证的必须要支付的钱，例：因意外事故、大病住院报销后自付的部分。不计算过度消费，比如贵族教育
