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1、8D 报 告 案 例 分 析课堂守则课堂守则问题发生成立8D小组描述问题实施并验证临时性纠正措施确定和验证问题的根本原因选择和验证永久性纠正措施实施和确认永久性纠正措施防止问题再次发生/系统预防性建议表彰小组和个人的贡献D0D1D2D3D4D5D6D7D8事由事由l 出租屋内，一出租屋内，一天天早晨，早晨，小王的老婆先洗漱后就去小王的老婆先洗漱后就去上班。上班。l紧接着，紧接着，小王小王在在水龙水龙头头边洗脸准备上班，刚洗完边洗脸准备上班，刚洗完脸，突然脸，突然老家老家打来电话，打来电话，于是把于是把毛巾毛巾一一拽，边擦脸拽，边擦脸边边去去卧室卧室接电话，接完电接电话，接完电话就去上班。话就去
2、上班。事由事由l 下午下午，小王，小王下班回家时下班回家时，发现家中全部被水淹发现家中全部被水淹了。铺在地上的草席和被子全都漂在水中。了。铺在地上的草席和被子全都漂在水中。D1成立改善小组：成立改善小组：l 小组成员：小组成员： 张三、张三、 李四、李四、 小王小王。l 马上叫上住在隔壁的几个同事，组成事故处理马上叫上住在隔壁的几个同事，组成事故处理小组。小组。D2问题描述：问题描述：l 如：草席、被子和书本等。如：草席、被子和书本等。l 小王小王家中被水淹，家中所有摆放在地上的物品家中被水淹，家中所有摆放在地上的物品都浸在水中（不良率都浸在水中（不良率100%100%）。）。D2问题描述：问
3、题描述：What什么问题？/当前状况是什么？When问题在何时发生？Where问题在何处发生？/有无位置的变化？Why为什么出现这个问题？（假设）Who和哪些人有关？/谁负责这项工作？How差距有多大？/问题出现多少次？How much多少？做到什么程度？数量如何？质量水平如何？费用产出如何？D3应急对策应急对策临时对策临时对策负责人：张三负责人：张三l 2.2.立即把浸在水中的物品捞起并摊开到阳台去立即把浸在水中的物品捞起并摊开到阳台去凉干凉干。负责人：负责人：李四李四l 1. 1.马上与马上与小王小王一起把家中的水设法排放出去。一起把家中的水设法排放出去。D4根本原因分析根本原因分析l 2
4、. 2.下水道出口太小，而且都采用网格式的盖子下水道出口太小，而且都采用网格式的盖子盖住。昨天洗菜洗出来的小片烂蔬菜叶梗在网格盖住。昨天洗菜洗出来的小片烂蔬菜叶梗在网格上，致使下水道出水很慢，长时间积累后，大量上，致使下水道出水很慢，长时间积累后，大量未及时排放出去的水把小屋淹了。未及时排放出去的水把小屋淹了。l 分析分析人：人：小王小王l 审核审核人：人：小王老婆小王老婆l 1. 1.早晨洗完脸时，接听早晨洗完脸时，接听老家老家突然打来的电话，突然打来的电话，然后忘记关水，造成水淹小屋。然后忘记关水，造成水淹小屋。D4根本原因分析根本原因分析头脑风暴法规则：快速思考，轮流发言，暂时没有想法可
5、跳过此轮。数量重于质量，所有想法都记录下来。平等与相互尊重。不对别人的观点进行评价。在别人的观点上进一步开发新点子。欢迎各种离奇的想法。方法一：头脑风暴法D4根本原因分析根本原因分析 丰田汽车公司曾举了一个例子来找出停机的真正原因 生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。 于是，就有了以下的问答： 问“为什么机器停了?”答“因为超过了负荷，保险丝就断了。” 问“为什么超负荷呢?”答“因为轴承的润滑不够。” 问“为什么润滑不够?” 答“因为润滑泵吸不上油来。” 问“为什么吸不上油来?”答“因为油泵轴磨损、松动了。” 问“为什么磨损了呢?”再答“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”
6、经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法， 在油泵轴上安装过滤器。 如果我们没有这种追根究底的精神来发掘问题，我们很可能只是换根保险 丝草草了事，真正的问题还是没有解决。方法二： 5W分析法 一种根本系统解决问题的办法D4根本原因分析根本原因分析 画出一条水平线，箭头指向结果（问题） 头脑风暴并记下所有可能的原因 把所有可能的原因分成合适的组 把主要的原因及其相关因素在水平线两侧排列 确认整个图表完整并符合逻辑 选出最可能的原因以进一步分析方法三：因果分析图（鱼骨图）D4根本原因分析根本原因分析将工作按作业流程分解成各具体业务了解每一步骤是怎样执行的逐个检查各阶段的相关
7、因素,如材料,人员,方法等确认错误和瓶颈在那里发生方法四：工作流程分析法D5选定及确认长期改善行动效果选定及确认长期改善行动效果制定永久对策制定永久对策l 责任责任人：人：小王小王l 预计完成时间预计完成时间：20152015年年2 2月月8 8日日l 把下水道出口上的网格式盖子去掉，以便加大把下水道出口上的网格式盖子去掉，以便加大出水口，不会造成被水淹的情况。出水口，不会造成被水淹的情况。D6实施实施/确认确认永久对策永久对策l 验证：验证：现确认此永久对策有效，并已经执行。现确认此永久对策有效，并已经执行。验证人验证人：小王小王l 1. 1.经过王五实际操作，把下水道出口加大后，经过王五实
8、际操作，把下水道出口加大后，小片蔬菜叶不会再梗在出水口处，堵住废水往外小片蔬菜叶不会再梗在出水口处，堵住废水往外流。并且即使把水龙头打开到最大，水仍能及时流。并且即使把水龙头打开到最大，水仍能及时地从下水道出水口完全地流出去。地从下水道出水口完全地流出去。D7防止再发生防止再发生（即采取预防措施）（即采取预防措施）l 2. 2.以后洗蔬菜时一定要把烂蔬菜叶丢到垃圾以后洗蔬菜时一定要把烂蔬菜叶丢到垃圾筐里，并且要把地面清理干净筐里，并且要把地面清理干净。l 3. 3.早晨洗脸时不能带电话在身上。在洗脸过程早晨洗脸时不能带电话在身上。在洗脸过程中，就算电话铃响起也不能接。直到洗漱完毕后中，就算电话
9、铃响起也不能接。直到洗漱完毕后才能接听手机。才能接听手机。l 责任人：责任人：小王小王l 预计完成时间：预计完成时间：20152015年年2 2月月1010日日l 验证人：小王老婆验证人：小王老婆l 1. 1.早晨上班出门前一定要检验水龙头是否关闭。早晨上班出门前一定要检验水龙头是否关闭。D8结案并祝贺结案并祝贺l 2. 2.并且今天晚上叫张三、李四、王五老婆一并且今天晚上叫张三、李四、王五老婆一起庆祝团队成功。起庆祝团队成功。l 经过八个步骤后，整个处理过程就算彻底清楚经过八个步骤后，整个处理过程就算彻底清楚和完整了，问题的原因找到了，对应措施也出来和完整了，问题的原因找到了，对应措施也出来了，问题也解决了，可以保证以后不会再出现这了，问题也解决了，可以保证以后不会再出现这类事情了。类事情了。l 1. 1.此问题已经完全处理清楚，可以结案此问题已经完全处理清楚，可以结案(close)(close)
