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1、XX市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案为贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署和省、XX市政府工作要求,根据XX市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发的通知精神，结合XX实际，制定本工作方案。一、工作目标督促定点医疗机构通过整改，实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正；进一步强化部门联动,增强监管合力，实现一案多查，一案联处,使基金综合监管更严格有效,人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。二、基本原则（一）坚持全面覆盖。专项整治要覆盖20XX年纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用；覆盖全市所有医保定点医疗机构。（二）坚持突
2、出重点。持续推进打击“假票据、假病人、假病情专项行动，突出骨科高值耗材、血液透析、篡改肿瘤基因检测结果等重点领域。（三）坚持依法处理。根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，特别是屡查屡犯问题，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，移交处理，并公开曝光。（四）坚持动态清零。对20XX年国家、省、市各类检查发现的问题要按照全市基金监管工作计划要求实现全面清零，对20XX年检查发现的问题，
3、要及时处理,做到动态清零。同时要举一反三，强化教育。三、主要内容（一）一般违法违规问题。物价收费类问题，包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费；医疗管理类问题，包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符；医保管理类问题，包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。按照20XX年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对，纠正问题，堵塞漏洞。对国家、省、市各类检查发现的问题举一反三开展全面核查。工作措施：1 .加强医疗卫生行业监管，规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，落实并完善临床药师制度、处方点评制度，强
4、化临床应用和评价等标准规范运用。指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受监督。（责任单位：市卫健局）2 .推进医保支付方式改革。继续推行按病种分值付费支付方式改革，完善配套政策,逐步开展日间手术按病种分值付费，扩大基层病种范围，推进分级诊疗,探索医疗服务与药品分开支付。（责任单位：市医保局）3,加强医疗服务价格管理。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的公立定点医疗机构医疗服务项目价格。稳步实施医疗服务价格动态调整，充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。鼓励研发创新,促进医疗新技术及时进入临床使用，及
5、时受理审核新增医疗服务项目。（责任单位：市医保局）4 .加强监督检查制度建设。严格落实XX市基金监管监督检查、信用管理等配套制度,规范监督检查行为，强化监督检查力度。落实“一提醒二约谈三稽核”基金预警制度，加强对定点医疗机构基金使用情况分析及预警提示。建立社会监督员制度，强化公示、曝光等社会监督方式。（责任单位:市医保局）（二）高值耗材管理问题。主要包括串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。工作措施：1.严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为，推进高值耗材唯一标识制度实施，推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。（责任单位：市市场监管局、市公安局、市卫健局、市医保局）2
6、.严格医疗卫生行业管理责任落实，建立健全高值耗材基础数据管理、进销存管理和临床应用管理体系及定点医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。（责任单位：市卫健局）3严格执行XX省医保目录管理规定，对于纳入XX省医保目录管理的涉及医疗新技术、耗材、试剂的新增医疗服务项目及产品纳入本市医保报销范围，同时，对于退出目录的不再适合临床使用的医疗服务项目及相关产品同步退出本市医保报销范围。（责任单位：市医保局）4.开展专项整治行动,严厉打击高值耗材临床使用中的虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。（责任单位：市卫健局、市公安局）（三）内部基础管理问题。定点医疗机构耗材管理流程不规范，使用监督不到位，临床管理混
7、乱,采购招标规则存在漏洞,财务内控存在缺陷等。工作措施：1 ,压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医疗机构领导班子,特别是主要负责同志的监督约束机制，加强执纪问责。二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会,定期组织开展医保基金相关政策培训，筑牢监管防线。（责任单位：市卫健局、各级定点医疗机构）2 .建立健全定点医疗机构医保管理体制。定点医疗机构主要负责同志负责医保工作，配齐配强专（兼）职医保管理人员，开展住院业务的定点医疗机构要内设医保管理部门，配设专职工作人员，赋予管理权限。建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制
8、。（责任单位：市医保局、各级定点医疗机构）3 .加强公立定点医疗机构党风廉政建设。全面梳理排查廉政风险点，完善防控措施;开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒；开展清廉医院建设,加强医德医风建设，持续强化医院廉政风险监督和管理。（责任单位：市卫健局、各级定点医疗机构）（四）监管能力建设问题。医保部门监管能力不足,基金监管人员配备不足，医学、法学、信息技术等专业人员缺乏，医保基金执法体系需要进一步健全,部门间信息共享、协同执法、综合监管能力需要进一步加强。工作措施：1.加强专业监管力量建设。切实落实中央深改任务,按照国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见有关要求，推动成
9、立医保基金监管专职机构，加强基金监管部门人员配备，提高监管人员监督执法水平，加强信息技术支持,建立健全医保基金监管执法体系。（责任单位：市医保局）2,推进智能监管全覆盖。推进智能监控知识库和规则库规范化建设,20XX年底前,基本实现智能监控对全市全覆盖。对XX省医疗保障信息平台智能监管子系统审核规则、审核流程及筛查结果进行完善并运用。逐步扩大智能监控系统应用范围和应用场景,提升监管精准化、智能化水平，实现医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变。（责任单位:市医保局、市卫健局、各级定点医疗机构）3 .加强监管能力保障。加强与财政部门沟通，强化资金保障,通过政府购买服务加强医保基金监管力量。
10、（责任单位：市医保局）4 健全完善综合监管机制。完善多部门参与的监管联动机制，健全医保部门与公安部门间参保人员生存状态信息共享，医保、公安、卫健、市场监管部门协同执法、联防联动等工作制度，定期开展联席会议,强化行刑衔接,推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、职务犯罪移交查处、联合惩戒的监管长效机制。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫健局、市市场监管局）四、时间安排（一）制定方案。结合医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节,6月初制定专项整治工作方案，并报XX市领导小组办公室备案。（二）动员培训。6月中旬，市医保局、市公安局、市卫健局、市市场监管局根据职责分工分别在本系统开展动员培训，召
11、开全市定点医疗机构自查整改动员大会。（三）自查自纠。8月底前，定点医疗机构全面开展自查整改工作，要对照专项整治内容,深入开展自查整改,于自查整改结束前主动将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人,将自查整改情况书面报告市领导小组。（四）抽查复查。9月底前，市医保局联合相关部门根据定点医疗机构自查整改情况，合理安排时间，开展抽查检查,原则上实现对市内所有定点医疗机构全覆盖。10月底前,XX市级相关部门将组成联合检查组,对各县市区工作开展情况进行抽查复查。（五）迎接验收。11月底前，省医保局、省卫健委、省公安厅、省市场监管局将组建联合检查组，第三方配合,对
12、各市州开展飞行检查。全市相关部门要积极配合省飞行检查,按要求提供有关资料,对飞行检查组移交的问题,依法依规做好后续整改工作。（六）总结成果。总结经验做法，推广先进典型，形成制度成果。12月10日前，向XX市领导小组报送专项整治工作总结。五、工作要求（一）提高站位，抓好整改落实。各相关部门要深入准确把握当前医保基金监管面临的复杂形势,增强政治意识,提高政治站位，强化法纪意识、底线意识、风险意识、责任意识,加强组织领导,确保按时保质完成专项整治工作任务,全面提升医保基金管理水平。（二）提升能力，分类解决问题。市卫健局要坚持问题导向，聚焦重点领域，督促定点医疗机构对20XX年以来检查发现问题全部清零
13、，彻底整改；要勇于正视问题，敢于较真碰硬,对违法违规行为，依法依规分类处置,对检查发现重复出现问题加重处罚;强化行业自律，总结提炼好的做法,形成加强医保基金管理的长效机制。（三）部门联动，突出工作时效。依据中、省、XX市相关规定,认真落实部门联席会议,扎实做好部门联动,建立医保部门与公安机关、纪检监察机关案件、问题线索协同衔接机制，做到查处一批,震慑一批,合力推动违规违法问题治理。（四）严格奖惩，严肃追责问责。市卫健局要切实履行主体监管职责，医保部门要对定点医疗机构协议履行情况加强监督检查，要强化考核问责机制。市打击欺诈骗保领导小组将对监管有力、成效明显的部门予以通报表扬，对监管不力，工作成效不明显的部门予以通报批评,并按照有关规定严肃追责问责。
