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1、 医务医务人员人员如何落实医院如何落实医院感染预防与控制基本制度感染预防与控制基本制度 医疗机构感染预防与控制基本制度（一）、 感控分级管理制度（二） 、感控监测及报告管理制度（三） 、感控标准预防措施执行管理制度（四） 、感控风险评估制度（五） 、多重耐药菌感染预防与控制制度（六） 、侵入性器械/操作相关感染防控制度（七） 、感控培训教育制度（八） 、医疗机构内感染暴发报告及处置制度（九） 、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度（十） 、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，基本要求
2、，具有具有“底线性底线性”、“强制性强制性”。2023-4-233医院感染管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理处（科）医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组每年召开每年召开2次会议次会议 问题问题 是否解决是否解决 效果效果人员结构人员结构配备（配备（1人人/200-250床）床）、制度制度 计划计划 措施措施 培训培训风险因素、评估分析风险因素、评估分析检查监督检查监督职责职责 （主任（主任 护士护士长长 感控医生护士）感控医生护士）三级管理网络三级管理网络一、感控一、感控分级管理分级管理制度制度二、二、感感控控监测及报告监测及报告管理管理制度制度医院感染监测主要包
3、括： 医院感染病例监测 诊疗器械和物品清洗消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测三、感控三、感控标准预防标准预防措施执行管理制度措施执行管理制度标准预防主要包括：手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。 医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。标准预防1、一视同仁一视同仁： 所有病人所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物的血液、体液、分泌物、排泄物 都视为有传染性，须隔离。都视为有传染性，须隔离。2、双向防护双向防护： 医护人员和患者之间需要双向防护。医护人员和患者之间需要双向
4、防护。3、三种隔离三种隔离：针对医患之间的三种传播方式，根据传播途径在标准预防上做好针对医患之间的三种传播方式，根据传播途径在标准预防上做好接触隔接触隔离离、飞沫隔离、空气隔离。飞沫隔离、空气隔离。 手卫生：手卫生：洗手和手消毒；洗手和手消毒；穿戴防护用品：穿戴防护用品：戴戴手套、手套、适时戴适时戴口罩口罩、穿、穿隔离衣隔离衣、防护服防护服、鞋套；鞋套； 医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当到时，应当戴一次性外科口罩戴一次性外科口罩或者或者医用防护口罩医用防护口罩、防护眼镜防护眼镜或者或者面罩
5、面罩，穿，穿隔离衣或隔离衣或围裙围裙；遵循呼吸道卫生遵循呼吸道卫生/咳嗽礼仪：咳嗽礼仪：外科口罩、距离超过外科口罩、距离超过1米、纸巾遮口鼻、米、纸巾遮口鼻、手卫生；手卫生；诊疗诊疗器械消毒及保证物品安全：器械消毒及保证物品安全：对病人用后的医疗器械、器具应当对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施采取正确的消毒措施环境物体表面清洁消毒：环境物体表面清洁消毒：安全注射：安全注射：处理所有的处理所有的锐器锐器时应当特别注意，防止被刺伤；时应当特别注意，防止被刺伤；医疗废物规范处置：医疗废物规范处置：标准预防的具体措施标准预防的具体措施 医务人员如何提高手卫生依从性？实景培训主任查房时派感
6、控护士跟随主任每查一个病床提醒主任手卫生!二前三后二前三后的薄弱环节接触患者前接触患者环境后你在诊疗过程中哪些环节需要手卫生？如何做好脸面部的防护？如何做好脸面部的防护？ 眼粘膜；鼻腔粘膜；口腔黏膜；脸部皮肤。眼粘膜；鼻腔粘膜；口腔黏膜；脸部皮肤。护目镜、防护面罩下列情况应使用护目镜或防护面罩： a)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 b)近距离接触经飞沫传播传染病患者时。 c)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。骨科手术医生外科头罩 隔离衣：防水阻菌、穿脱方便用于保护医务人员避免受到血液
7、、体用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染；隔离衣应液和其他感染性物质污染；隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。皮肤。下列情况应穿隔离衣下列情况应穿隔离衣：n 接触经接触经接触传播接触传播的感染性疾病患者如的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。时。n 对患者实行对患者实行保护性隔离保护性隔离时，如大面积时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。疗、护理时。n 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时喷溅时。防护服：防水、防渗透性能下列情况应
8、使用防护服：1、接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时；2、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。鞋套 鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。用。 从从潜在污染区潜在污染区进入进入污染区污染区时和从时和从缓冲间缓冲间进进入入负压病室负压病室时应穿鞋套。时应穿鞋套。 应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。及时脱掉。发现破损应及时更换。个人防护的核心：呼吸道防护！穿戴时一定要记住先戴口罩再戴帽子才能保证最后脱口罩。口罩必须在确认安全的环境摘除！手卫生
9、很关键！脱卸个人防护用品时随时关注自己的手是否清洁每个步骤都要做好手卫生。穿戴顺序要确保脱卸过程顺畅、不污染！医务人员分级的防护要求四、感控四、感控风险评估风险评估制度制度风险评估种类主要包括：病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。风险评估过程风险评估过程权重确定权重确定文献检索文献检索专家咨询专家咨询风险识别风险识别专家头脑专家头脑风暴法风暴法风险估计风险估计可能性、后果严重程度可能性、后果严重程度和当前管理体系和当前管理体系完整性。完整性。管理、过程及管理、过程及结果指标。结果指标。风险评价风险评价根据各项得分根据各项得分确定
10、风险等级确定风险等级风险识别风险识别指标的确定指标的确定1.管理指标2.过程指标3.结果指标采用专家头脑风暴法（结合医院自身情况）任务之一！任务之一！发生可能性赋值发生可能性赋值严重程度赋值严重程度赋值当前体系当前体系完整性赋值完整性赋值权权重重系系数数某某项项风风险险指指标标分分值值风险评价风险评价五、多重耐药菌感染预防与控制制度五、多重耐药菌感染预防与控制制度医院感染管理质量控制指标医院感染管理质量控制指标（2015年版）年版）多重耐药菌主要包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）耐碳青霉烯铜
11、绿假单胞菌（CRPAE）MDR防控方案22MDR防控方案技术路线图落实MDR防控措施n 医生应执行的MDR防控措施1.开具MDR隔离医嘱。2. 严格遵守无菌技术操作规程、手卫生操作规程。3. 近距离操作如插管等戴手套、外科口罩、护目镜及穿隔离衣。4. 高危患者主动筛查（鼻咽拭子、肛拭子、直肠拭子）。5. 对患者实施诊疗操作时，应当将MDR患者安排在最后进行。6. 合理使用抗菌药物（2014中国 XDR 感染诊治专家共识）。7. 可重复使用的医疗器械（体温表、血压计、听诊器等）专人专用，并及时进行消毒处理。8. 患者共用物品（轮椅、心电图机等）每次使用后必须使用500mg/L含氯消毒剂擦拭 。9
12、. 支气管镜必须一用一消毒（专人消毒），存放隔夜后必须先消毒再使用。10. 解除隔离：患者临床症状好转或治愈。提高意识，主动、慎独精神！23落实MDR防控措施1.隔离患者：单间或床边隔离。2.隔离标识：护士站白板，床头MDR，手腕带蓝色圆点。3.个人防护用品：手套，护目镜，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换），床边配备快速手消毒剂，患者床边配备带盖黄色垃圾桶套双层黄色医疗废物袋。4.严格遵守无菌技术操作规程、手卫生操作规程 。5.近距离操作如吸痰等戴手套、外科口罩、护目镜及穿隔离衣 。6.对患者实施护理操作时，应当将MDR患者安排在最后进行。7.护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行
13、，人员相对固定。8.患者外出检查时，各环节做好交接班，患者手腕带及床边有蓝色MDR隔离标识。n 护士应执行的MDR防控措施主动、严谨、仔细！249.应告知医技科室检查人员（如B超、心电图等）MDR患者，并要求其严格遵守手卫生操作规程及消毒隔离措施，同时将MDR患者安排在最后诊查。10.限制人员出入，严格探视制度 。11. 可重复使用的医疗器械（体温表、血压计、听诊器等）专人专用，并及时进行消毒处理。12.患者共用物品（轮椅、心电图机等）每次使用后必须使用500mg/L含氯消毒剂擦拭。13.对病人及家属进行MDR相关防控措施（手卫生、个人防护、污物管理等）的指导及监督。14. 患者出院或转科后，
14、床单、被套、枕套等床上用品应密封运送，同时必须对床单元进行终末消毒。15. 患者周围仪器表面每天使用500mg/L含氯消毒剂（或消毒湿纸巾）擦拭2次（8AM,3PM）。（告知并督促保洁人员）。16. 患者周围地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次(8AM,3PM,8PM)。（告知并督促保洁人员）。17. 医疗废物密闭运送 （告知并督促保洁人员）。n 护士应执行的MDR防控措施25六、六、侵入性器械侵入性器械/操作相关感染操作相关感染防控制度防控制度（一）侵入性器械相关感染防控制度侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括：1、血管内导管相关血流感染（CLABSI）；2、导尿管相关尿路感
15、染（CAUTI）；3、呼吸机相关肺炎（VAP）；4、透析相关感染（DRI）。2727预防预防SSI的的bundle 根据指南预防性使用根据指南预防性使用抗菌药物抗菌药物 术前术前0.52小时使用抗生素小时使用抗生素 24小时内停用抗生素小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种 正确正确脱毛脱毛方法：方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者手术期间给患者保暖保暖 围术期围术期血糖血糖控制正常水平控制正常水平 缩短术前缩短术前住院时间住院时间：手术当天入院比例高手术当天入院比例高 对对SSI进行目标性进行目标性监测监测七、感控七、感控
16、培训教育培训教育制度制度针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育。感控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。八、医疗机构内八、医疗机构内感染暴发报告及处置感染暴发报告及处置制度制度医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等。强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，具尤其是病例间可能存在有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要负责人。医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 卫医政发卫医政发200920097373号号2009年10月1日起实施第三章报告程序1、医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 5例以上疑似医院感染暴发 3例以上医院感染
