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1、编号湖北省青年英才开发计划申报书（创业类）推荐单位:申报人：工作单位:身份证号：联系地址：办公电话：手机号码：传真:电子邮件:填表日期：湖北省委人才工作领导小组办公室印制一、申报人基本情况姓名性别民族正面彩色免冠登记照（1寸）籍贯出生年月最高学历、学位政治面貌所学专业工作单位行政职务专业技术职称教育经历（自冷起,包括留学经历，恻捅正m）工作经历（按时间正序填写全职经历）起始时间-终止时间单位职务企业名称网站地址注册资金万元组织楣勾代码法定代表人企业通讯地址企业所在地区省市区成立时间邮编企业性质所属行业创业项目名称创业项目技术来源口自有口购买口合作创业项目所属技术领域申报人控股股东类型自然人（口
2、境内海外）法人（投资机构上市公司外资机构其它）申报人控股比例%申报人持股排名第名上市公司参股是否参股比例%投资机构参股是否参股%比例是否获得过投资是否已获得投资类型已获投资规模（万元）近两年是否有融资需求是否拟融资规模500万500-1000万1000-3000万3000万T亿1亿以上是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？是否2013年2014年2015年企业总资产（万元）企业净资产（万元）号蟀（%）年度总收入（万元）年度净利润（万元）主营业务收入（万元）研发费用支出（万元）研发投入强度二研发费用支出/主营业务收入授权发明专利项软件著作权项职工总数人研发人员总数人研发人员占
3、职工总是百分比%承担参与国家省级科研项目，获得科研荣誉、专利，出版论著等情况三、申报人科技创业计划未来科技创业方向及国内外同类研究情况介绍科技创业项目规划书1 .创业项目关键技术来源及知识产权状况,核心技术转化和应用情况,项目亮点及产品特色，与同行业同类项目的创新性比较，项目发展前景等。2 .创业项目商业模式、发展阶段及运营现状，技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。需明确3年培养周期内每年度的目标、计划，以及拟采取的方法和措施。（可另附页）国家、省级项目支撑（在本人创业领域内，已获国家、省级相关项目支持的情况，包括项目名称、级别、类别、经费等）四、申报人所属企业管理情况及发
4、展方向企业管理情况及发展方向1 .企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；2 .企业创新及研发策略、产学研合作计划；3 .申报人如何在创业项目和企业发展中发挥作用，领导企业做大做强。本人承诺以上信息均真实有效。申报人签字：年月日五、拟聘请导师的相关信息导师姓名年龄研究领域单位及职务专业技术职称联系方式推荐意见请导师本人就担任申报人的指导教师签署意见。导师签名：年月日注：请申报人提出导师人选，并呈导师本人签署意见。导师人选原则上应为具有正高级专业技术职称、在本专业领域有较高学术造诣的专家。六、推荐意见所在企业（公司）意见（盖章）年月日所在市州（单位）团组织意见（盖章）年月日所在市州（单位）组织部门意见个人信息真实，简历连续无断档。同意申报，并能够做好培养对象的日常管理和服务等工作。（盖章）年月日
