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1、邯郸市家庭医生签约服务协议（范本）甲方：邯郸市街道社区卫生服务中心服务中心热线电话家庭医生团队名称J联系电话：团队成员姓名：乙方：姓名：身份证号码：医保卡号：联系电话：现住址：乙方接受签约服务的家庭成员序号与签约人关系姓名性别出生年月医保卡号个性化服务本人乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。为提高本社区居民健康管理水平，推行社区卫生服务契约化，甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定：代表家庭医生服务团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人。基层首诊：街道社区卫生服务中心联系医生（基层）电话O双向转诊：（三级医疗机构）联系医生（专科）电话O一、甲
2、方承诺为乙方提供以下签约服务（一）基础服务包（收费75元，其中个人自付20元）。1 .基本医疗服务。提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病诊疗服务（相对独立就诊服务区，中级以上职称医师诊疗每次时间不低于10分钟，个性化健康指导）。2 .免费提供国家基本公共卫生服务项目。3 .个性化服务。3 .1由专科医师个性化技术指导。根据病情需求，由家庭医生预约，接受三级医院副高级以上职称专科医师技术指导。4 .2由“家庭医生服务团队”提供个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用手机APP或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。5 .3
3、上级医院专家预约服务及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。6 .4社区门诊预约服务。家庭医生根据病情有针对性地为签约居民办理社区门诊预约服务。7 .5为糖尿病、高血压签约对象提供慢病管理服务。8 .6为65岁以上老人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。（二）个性化签约服务包。双方另可约定其他个性化签约服务。二、优惠政策签约居民根据签约协议分别享受对应服务内容及优惠政策。1.签约居民在基层就诊享受免挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本部分。对签约居民在我市定点医疗机构发生的住院费用即时结算报销。9 .取得慢性
4、病证的签约人员可在家庭医生签约服务试点医疗机构享受慢性病待遇。10 签约居民在所签约基层医疗卫生机构就医可享受门诊医疗费不设起付标准，门诊慢性病报销比例较非签约提高5%；由签约家庭医生按照协议推荐转诊并经医保经办机构备案的，政策范围内住院医疗费报销比例较非签约提高2%。11 优先安排彩超、肿瘤标志物检查、眼底筛查、24小时动态血压监测、糖尿病足筛查、尿微量蛋白检测等基本医疗收赛项目及慢性疾病筛查服务项目。12 为有康复需求的康复患者免费建立康复、训练档案。提供针对性康复训练和康复治疗服务，相关服务按物价部门制定的标准收费。三、责任约定甲方责任：保守乙方隐私；在保证医疗安全前提下，提供双方约定的
5、服务；对于乙方未及时告知个人身体变化情况和真实健康信息而造成的后果，甲方不承担任何责任；甲方提供的健康咨询服务不具有医疗机构出具的诊断结论效力。乙方责任：首诊在签约单位；乙方主动配合甲方的服务，将身体健康状况及变化情况真实、准确、及时告知甲方；监督签约服务项目的实施，举报甲方在服务过程中的不规范行为，服务不满意者可向签约单位投诉或申请更换签约医生。四、收费规定甲方提供上述约定的免费服务项目不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。有效期内，乙方如因居住地变更等特殊原因需解除协议的，可由乙方提出书面申请，经双方签字确认解约。有效期满后，乙方可选择续约或解约。甲方（盖章）：乙方：家庭医生：年月日年月日解约时间:解约原因:乙方确认:甲方确认:
