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1、门诊病历 患者郭某某，女性，因“阵发性心悸20余天”来我院门诊就诊，诉20多天前开始出现劳累后心悸，伴气促，呈阵发性，每次持续数秒钟至三分钟。症状于劳累、熬夜、饮用咖啡后明显，休息可缓解。查体：血压110/78mmHg，双肺无异常，心率100次/分，可及偶发心律不齐。1室 性 期 前 收 缩Premature ventricular beat (PVB)2定义definition正常心电冲动起源： 窦房结心脏传导系统：结间束（Knot bundle）房室结（ Atrioventricular node）希氏束 （His bundle）左右束支 （Left and right bundles）浦
2、肯野纤维（Purkinje fibers）希氏束分叉以下部位过早发生的，提前使心肌除极的心博。 心脏传导系统心脏传导系统3病因 etiology1. 功能性：正常人、精神刺激、烟、酒、咖啡。2. 器质性心脏病：高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂。3. 药物：洋地黄、奎尼丁，三环类抗抑郁药。4. 其他：电解质紊乱，缺血、缺氧、左室假腱索、麻醉和手术。4室早的流行病学 epidemiology 5临床表现 clinical manifestations1.症状：无症状或心悸（palpitation），心脏停搏感、落空感，或代偿间歇（compensatory pause）后有力地心脏搏
3、动。2.体征：脉搏减弱、脱漏、提前的心脏搏动后有一长的间歇，第二心音减弱。颈静脉可见正常或巨大的a波。（ 思考：还有什么时候可见a波？什么时候a波消失）6心电图检查1、提前出现的宽大畸形的QRS波,时限常0.12秒;ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反。2、室性期前收缩与其前窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。3、室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。7 二联律二联律（bigeminy） 三联律三联律（trigeminy）成对室早成对室早（Con
4、jugate pvb）室性心动过速室性心动过速（Ventricular Tachycardia）室性期前收缩的类型8单源、多源性室早单源性单源性室早： 起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性多源性室早： 同一导联，2种以上形态、联律间距不等。9室早的分级 1971年国外学者Lown首先根据24 小时动态心电图监测结果, 对室性早搏进行了分级： 0级, 无早搏; I 级, 偶发室性早搏, 每小时少于30次, 或每分钟少于6 次; II级, 频发室性早搏, 每小时大于30 次, 或每分钟大于6 次; lII级, 多源、多形性室性早搏; VI A 级, 成对的室性早搏, 反复出现; VI B
5、 级,成串的室性早搏(3 个或3 个以上室性早搏) 反复出现; V 级,Ro n T 现象。1024小时动态心电图-holter一种可以长时间连续记录并编辑分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号。可以提高对非持续性心律失常的检出率。可确定病人的心悸、头晕、 昏厥等症状是否与心律失常有关，如极度心动过缓、心脏停搏、传导阻滞、室性心动过速等，这是目前holter最重要、应用最广泛的情况之一。holter也是监测心肌缺血的标准化方法之一。1124小时动态心电图-holter12心电监护仪心电监护仪是医院实用的精密医学仪器，能同时监护病人的动态
6、实用的精密医学仪器。该设备具有心电信息的采集、存储、智能分析预警等功能。并具备精准监测、触屏操控、简单便捷等特点。13讨论：这是什么心电图？答案：心脏按压波答案：心脏按压波14治疗应对患者室早的类型、症状及其原有心脏病作全面的了解；然后，根据不同的临床决定是否给予治疗，及采取何种方法治疗。（一）（一） 无器质性心脏病无器质性心脏病1. 室性期前收缩不会增加此类患者心脏性死亡的危险，如无明显症状，无需药物治疗。2. 如症状明显，治疗以消除症状为目的。3. 减轻患者焦虑与不安，去除诱因如吸烟、咖啡、应激等，药物宜选用受体阻滞剂。15治疗（二）急性心肌缺血（二）急性心肌缺血以前观点以前观点：AMI早
7、期如出现室性期前收缩（提示室颤发生可能性高），应予治疗：（可选用利多卡因）。由于溶栓及冠脉介入治疗溶栓及冠脉介入治疗普及，室颤的发生已经大大下降,故不再主张预防性使用。若AMI发生窦速与室性期前收缩，早期选用受体阻滞剂静注能有效减少心室颤动的发生。急性肺水肿或严重心力衰竭合并室性早搏，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱（低钾、低镁）。16治疗（三）慢性心脏病变（三）慢性心脏病变心肌梗死后或心肌病患者并发室性早搏，有很高的心脏性猝死危险性，尤其是LVEF明显减少时。受体阻滞剂对室性早搏的疗效不显著，但可降低MI后猝死发生率；低剂量的胺碘酮对MI后合并CHF伴有室性早
8、搏者，能有效减少心律失常及心脏性死亡率。17预后室早本身并不会造成死亡。主要的关切之点是室早的预后意义。CAST试验以后，人们已经认识到，抑制室早并不总是能够减少随访中的死亡。Epstein A E, Bigger J T, Wyse D G, et al. Events in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST): mortality in the entire population enrolledJ. Journal of the American College of Cardiology, 1991, 18(1): 14-19.药物抗心律失常药分类作用研究胺碘酮类抗心律失常药不减少死亡率，荟萃分析还证实可降低死亡的危险。荟萃分析索他洛尔类死亡率增加临床试验-受体阻断剂类抑制室早的作用并不强，但在心肌梗死和心衰患者，可以改善预后，特别是能减少猝死的发生率。临床试验英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪c类抑制了室早的情况下却使长期死亡率较对照组成倍的增加。CAST试验18课堂小结掌握：室性期前收缩的定义、临床表现、心电图诊断特点、治疗。了解：室性期前收缩的分级，心电监护及holter的应用。本节课的主要内容：一、定义二、病因三、临床表现 四、心电图诊断特点 五、治疗19课后问题2021
