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1、尿流改道术后的影像学表现Imaging of Urinary Diversions膀胱癌膀胱癌Bladder CancerBladder Cancer目前全球第9常见的恶性肿瘤，每年大约有333000新发病例。男性多发，男女发病比例约4:1。危险因素：吸烟，职业性化学物质接触（染料、橡胶、皮革），腹盆部外照射治疗，慢性尿路感染，长期导尿管置入，血吸虫病史，化疗。治疗治疗TreatmentTreatment肌层浸润性膀胱癌（首诊20-30%）和高危非肌层浸润性膀胱癌：首选根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术+尿流改道术。p 男性：前列腺、精囊p 女性：子宫、子宫附件尿流改道(Urinary Div
2、ersion)：尿路某一器官发生严重不可复病变，不能用尿路成形方法恢复从尿道排尿，而将尿路直接或间接开口于腹壁或结肠，从新的途径将尿液排出体外。其中最常见的情况为肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱全切术。定义定义DefinitionDefinitionp 不可控性尿流改道Incontinent Diversions 1.回肠膀胱术Ileal Conduit 2.乙状结肠膀胱术Sigmoid Conduitp 可控性尿流改道Continent Diversions 1.可控性回结肠膀胱术Indiana Pouch 2.原位新膀胱Orthotopic Neobladder分类分类Classificati
3、onClassification回肠膀胱术回肠膀胱术Ileal ConduitIleal Conduit 1950年Bricker提出了回肠膀胱术。这一手术克服了电解质失衡、尿路感染等一系列缺点，使该手术一度被认为是尿流改道的最佳方法。但由于该手术缺乏控制排尿和下尿路的贮存能力，患者必须持久地使用尿袋，给患者的生活、社交带来诸多不便。这一度认为是尿流改道的金标准手术，目前正逐渐被可控性膀胱和原位新膀胱替代。外科解剖外科解剖Surgical AnatomySurgical Anatomy在回肠末端距回盲瓣10-15cm处，切取15-20cm带系膜游离肠襻，同时恢复回肠的连续性。后关闭游离肠襻的近
4、端，将端侧与输尿管吻合，于右下腹部远端造瘘。输尿管内留置输尿管支架管，回肠通道内留置橡皮尿囊引流管。影像学表现影像学表现Imaging FindingsImaging Findingsisolated ileal segment (C) ostomy bag (arrow)术后腹盆部CTU是必要的。需要识别输尿管回肠吻合口、排出道、皮肤造瘘口、回肠间吻合口等结构，以判断可能的并发症。影像学表现影像学表现Imaging FindingsImaging Findingsthe right lower quadrant conduit (black arrows)the ostomy ring (a
5、rrowhead)left ureter crosses the midline at L5 (white arrow)静脉肾盂造影Intravenous Pyelography (IVP)虽然不如CT常用，但是仍常规用于评估尿流改道后的患者。影像学表现影像学表现Imaging FindingsImaging Findingsright collecting system, ureter, conduit (arrows)ostomy bag (arrowhead)对于肾功能较好的患者，MRU为术后最优检查选择。很好的显示集合系统、输尿管和排出道或储尿囊。影像学表现影像学表现Imaging F
6、indingsImaging Findingscatheter balloon(arrowhead)multifocal ileal conduit strictures (black arrows)subtle stricture of the distal left ureter (white arrow)肠曲造影Loopography一种透视检查，通过导尿管逆行注射水溶性造影剂，球囊内注射5-10ml造影剂，排出道表现为一个15-20cm管状结构。轻微的输尿管扩张是正常的。并发症并发症ComplicationComplicationl 围手术期发病率为18%l 术后30天内发病率为22-
7、46%l 远期并发症发病率为66%，其中40%的患者需要外科治疗l 平均两年时间20%患者会发生肾衰竭早期并发症早期并发症Early ComplicationEarly Complication尿漏Urine leak肠漏Bowel leak 肠道功能改变Alterations in bowel function积液Fluid collections排出道坏死Conduit necrosis尿漏尿漏Urine leakUrine leak 过去发病率为10%，随着外科技术的发展，如今发病率大约2%，最常发生于输尿管回肠吻合口，会导致患者输尿管周围纤维化，吻合口狭窄。ostomy(white a
8、rrow)a thick-walled collection of fluid and gas (black arrow)metastatic soft-tissue mass involving the right iliac bone (*)excreted urine fills the collection due to ureteroileal anastomotic urine leak (L) ileal conduit (arrows)the ileal conduit (C)a large collection (arrows) 肠漏肠漏Bowel leak Bowel le
9、ak 肠内容物漏出是个少见并发症，发病率为1%-5%，最常发生于回肠间吻合口。多方面因素会导致肠漏，包括：局部缺血，盆腔外照射治疗，类固醇激素的使用，炎症性肠病，远端肠梗阻。如果未能及时发现肠漏，将会导致腹膜炎和脓肿形成，有可能导致危及生命的脓毒血症。a stent traversing the ileal conduit and urostomy (arrow)dilated small bowel (*) caused by partial small-bowel obstructiona thick-walled collection of fluid and gas consisten
10、t with an abscess (arrowhead)the ileal-ileal anastomotic suture line (black arrow)肠道功能改变肠道功能改变Alterations in bowel functionAlterations in bowel functionu 术后肠梗阻是导致肠道功能恢复延迟的最常见原因，同时是回肠膀胱术的最常见并发症，既可以是早期并发症，也可以是远期并发症。u 与回肠吻合口问题（水肿或狭窄）和粘连性疾病有关。u 术后CT能准确判断小肠扩张是否由肠梗阻导致。a transition point at the ileal-ileal
11、 anastomosis (arrowhead )decompressed distal small-bowel loops (black arrows)Ileal conduit (white arrows ) 积液积液Fluid collectionsFluid collections 早期常见的并发症，包括尿性囊肿，脓肿，淋巴囊肿，血清肿，血肿。临床症状类似，比如发热、腹膜刺激征、腹痛。重要的一点是，不能把排出道误认为液体积聚。排出道坏死排出道坏死Conduit necrosisConduit necrosis由于游离肠段急性缺血引起的坏死是一种少见的早期并发症，肉眼观察下，瘘口呈暗淡的
12、灰色或黑色。一旦发现，必须马上外科治疗。远期并发症远期并发症Late ComplicationLate Complication造口旁疝Parastomal hernia瘘口狭窄Stomal stenosis输尿管狭窄Ureteral stricture尿石症Urolithiasis小肠梗阻Small-bowel obstruction造口旁疝造口旁疝Parastomal herniaParastomal hernia常见并发症，发病率为5%-25%，发病诱因包括患者身体状况、肥胖、年龄。部分触诊未及的疝能在CT上探及，CT也可确定疝内容物的范围。一旦确诊需要马上外科治疗。multiple n
13、ondilated opacified small-bowel loops in a large parastomal hernia (arrows) ileal conduit (arrowhead)瘘口狭窄瘘口狭窄Stomal stenosisStomal stenosis 常见并发症，常规检查很难检出。首选检查为Loopogarphy。狭窄会导致进一步的排出道梗阻，引起肾积水、肾衰竭、感染等。输尿管狭窄输尿管狭窄Ureteral strictureUreteral stricture 不常见并发症，发病率为2%-13%。左侧比右侧多发，与左侧输尿管需跨过中线到达排出道而导致的角度变大有关
14、。最常发生在输尿管回肠吻合口。尿石症尿石症UrolithiasisUrolithiasis 常见并发症，结石通常位于上尿路或者排出道，发病原因包括代谢因素（如代谢性酸中毒）、感染、尿滁留、结构因素。CT为首选检查，需要从肾脏一直探查到排出道瘘口。与致密的缝线等较难分辨，需要与术前影像对比观察。小肠梗阻小肠梗阻Small-bowel obstructionSmall-bowel obstruction 如前所述，作为远期并发症，与回肠吻合口狭窄、疝、粘连性疾病有关。乙状结肠膀胱术乙状结肠膀胱术Sigmoid ConduitSigmoid Conduit 类似于回肠膀胱术，但并发症发生率高，以及排
15、出道内压力高，使得此术式不及回肠膀胱术常见。适用于回肠末端异常、炎症性肠病、短肠综合征、需要在左下腹造瘘以及回肠膀胱术失败的患者。优点是乙状结肠管腔大、壁厚，输尿管易与其行粘膜下隧道法抗返流吻合，降低了逆行感染、肾功能损害的发生率。外科解剖外科解剖Surgical AnatomySurgical Anatomy切取12-15cm乙状结肠，同时恢复乙状结肠与直肠的连续性。后关闭游离肠襻的近端，将端侧与输尿管吻合，于左下腹部远端造瘘。输尿管内留置输尿管支架管，回肠通道内留置橡皮尿囊引流管。staple line (black arrow)sigmoid conduit (S)a left lowe
16、r quadrant urostomy (white arrow)影像学表现影像学表现Imaging FindingsImaging Findings乙状结肠膀胱术后影像学表现与回肠膀胱术类似，区别在于瘘口位于左下腹，以及排出道更加宽大。sigmoid conduit (S) the stoma is not yet opacifiedsigmoid conduit (S) left lower quadrant urostomy(arrowhead) the colonic haustra in the conduit (arrows)早期并发症早期并发症Early ComplicationEarly Complication 与回肠膀胱术的并发症类似，如尿漏、肠漏、积液、肠梗阻等。但是，梗阻的发生率低于回肠膀胱术。远期并发症远期并发症Late ComplicationLate Complicationp输尿管肠道吻合口狭窄发生率为12%-22%，明显高于回肠膀胱术的4.4%-7.6%，可能与抗返流吻合有关。p肾盂肾炎、肾衰竭等上尿路并发症相对发生率较低。技术发展技术发展理论上膀胱全
