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1、局部晚期乳腺癌的治疗 医学治疗模式的演变医学治疗模式的演变在在乳癌治疗实践的体现乳癌治疗实践的体现 听说听说的的 经验经验的的 循循证的证的 个体化个体化治疗治疗 在循证医学时代倡导个体化治疗 循证医学定义：循证医学定义：“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据最好研究证据，结合临床医生的个人专业技，结合临床医生的个人专业技能和多年能和多年临床经验临床经验，考虑患者的经济，考虑患者的经济承受能承受能力和意愿力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决，将这三者完美结合，做出治疗决策。策。” ” Prof Prof David Sackett ( 循证医学
2、之父循证医学之父 ）循证医学 EBM Evidence-Based Medicine 最高等级（最高等级（ I 级）级） 多研究的汇总分析多研究的汇总分析 最可信最可信 但最难得到但最难得到 最低等级（最低等级（V级）级） 专家个人经验和个案报告专家个人经验和个案报告 最不可信最不可信 但又非常重要但又非常重要多学科合作多学科合作 共享资源共享资源 为患者服务为患者服务BC patientsBC patients资源共享资源共享DoctorDoctor传统病理传统病理免疫组化免疫组化分子病理分子病理HE / IHC HE / IHC FISHFISH新辅助化疗是目前治疗局部晚期乳腺癌的主要方法
3、之一，随着保乳手术率的增加，新辅助化疗也常用于早期可手术乳腺癌，它不但是乳腺癌全身治疗的一部分，降低了临床分期，提高LABC的手术切除率，而且增加可手术乳腺癌的保乳机会，同时也可获得体内药敏结果，为指导术后的辅助化疗和判断预后提供依据，动物实验发现，新辅助化疗可以抑制肿瘤切除后远处微小转移灶的增殖，减少肿瘤对化疗的耐药，从而提高肿瘤的疗效。Fisher等发现原发灶切除后外周血循环中生长因子的水平增高，从而促进了转移肿瘤的快速增长；这种处转移病灶的肿瘤细胞增殖指数及血循环中生长因子的水平增高提示肿瘤原发病灶切除后，转移灶中的大量周期外的G0期肿瘤细胞进入增殖期，转移肿瘤可很快出现快速增长的现象。
4、化疗的方案选择不含曲妥珠单抗方案首选辅助方案：lTAC方案多西他赛 75 mg m2 IV d1表柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1l密集AC密集紫杉醇方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d114天为1个周期序贯紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小时 d114天为1个周期AC紫杉醇方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期序贯紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小时d1每周1次TC方案多西他赛 75 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV
5、 d121天为1个周期AC方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期研究表明TAC优于TA或TC有研究表明多西他赛、表柔比星、环磷酸胺、氟尿嘧啶联合化疗。可以到达更高的肿瘤切除率。化疗剂量:多西他赛80mg/m2静滴、表柔比星60mg/m2静滴、环磷酰胺500mg/m2静滴、氟尿嘧啶500mg/m2静滴，每3周为l个周期。疗程疗程最适宜的疗程目前尚无定论,通常3-4个疗程新辅助化疗是比较适宜的。但从促使肿瘤达到完全缓解出发,一些非随机化的临床试验发现,在不增加化疗毒性的前提下,对于新辅助化疗有效的患者延长至68个疗程,可明显提高肿瘤完全缓
6、解率,从而更有助于提高其长期生存率。对于含曲妥珠单抗方案首选辅助方案：ACT+曲妥珠单抗方案多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期，共4个周期序贯紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小时每周1次，共12周加曲妥珠单抗 4 mg/kg IV，与第1次使用紫杉醇时一起用随后曲妥珠单抗 2 mg/kg IV，每周1次，共1年；或者曲妥珠单抗6 mg/kg IV，每3周1次，在完成紫杉醇治疗之后应用，共1年TCH方案多西他赛 75 mg/m2 IV d1序贯卡铂 AUC=6 IV d121天为1个周期，共6个周期加曲妥珠单抗4 mg/kg，第1周随
7、后曲妥珠单抗2 mg/kg，共17周随后曲妥珠单抗6 mg/kg IV，每3周1次，共1年Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识曲曲妥珠单妥珠单抗辅助治疗用药时机抗辅助治疗用药时机 推荐AC - TH 不适合蒽环药物的患者可以用 TCH 也可以完成化疗后开始 H 辅助治疗已经结束, 处于无病状态的患者可以使用H ( HERA )Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识新辅助治疗 临床应用时临床应用时, 要注意短期的使用可能获得更高的要注意短期的使用可能获得更高的pCR, 但并不一定获得更长的无病生存但并不一定获得更长的无病生存, 更难以确更难以确定定OS的改善
8、的改善, 也不能代替后续长期的辅助治疗也不能代替后续长期的辅助治疗 设计方案要谨慎考虑科学性和伦理学原则设计方案要谨慎考虑科学性和伦理学原则新辅助治疗后的新辅助治疗后的术后辅助治疗术后辅助治疗问题问题HER-2阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用过曲妥珠单抗，术后辅助推荐曲妥珠单抗治疗。过曲妥珠单抗，术后辅助推荐曲妥珠单抗治疗。术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，术后辅术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，术后辅助推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程助推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程 1年。年。 部分化疗药物作用机制已有研究表明ER阳性的乳腺癌对化疗的反应没有ER阴性的乳腺癌
9、好多西他赛及表柔比星均是乳腺癌化疗是最具活性药物之一，有效率分别为59%、73%。:其中有关多西他赛的研究认为,其对LABC新辅助化疗的疗效尤佳,甚至对于蒽环类无效的,仍有超过40%的有效率。在多西他赛和蒽环类的联合新辅助化疗的临床研究报道中,肿瘤的总体缓解率可达40%-94%。多西他赛属紫杉烷类药物，它能通过实质上“冻结”细胞内在骨架而抑制肿瘤细胞的分化，细胞骨架由微管组成，而微管在细胞周期中会适时发生装配和分拆现象。多西他赛促使微管装配并阻止微管分拆，由此抑制肿瘤细胞分化，最终导致肿瘤细胞死亡。同时其水溶性比紫杉醇好，抑制微管解聚解力也较紫杉醇大2倍，另外研究表明，多西紫杉醇与环磷酸胺联合
10、应用有协同作用:多西他赛表柔比星表柔比星主要是防止MRNA形成，抑制DNA、RNA的合成，对细胞周期阶段均有作用，为细胞周期非特异性药物;环磷酰胺环磷酰胺为最常用的烷化剂类抗肿瘤药，进入体内后，在肝微粒体酶催化下分解释出烷化作用很强的氯乙基磷酞胺(或称磷酸胺氮芥)，而对肿瘤细胞产生细胞毒作用；氟尿嘧啶氟尿嘧啶为细胞周期特异性药物，对增值细胞各期均有杀伤作用。当前，比较一致的意见是，新辅助化疗后原发肿瘤的反应和腋窝淋巴结变化情况是影响患者总生存率和无病生存率的主要预后因素。化疗后，原发肿瘤消失(尤其病理学完全消失，即PCR)或淋巴结转阴者的生存率明显提高。Bear等研究结果显示，经过新辅助化疗获
11、得PCR的患者才能获得最终生存优势。因此，PCR成为衡量乳腺癌新辅助治疗疗效的关键指标。新辅助化疗疗效评价乳腺癌是激素依赖性肿瘤，它的生长依赖于雌激素、孕激素。雌激素、孕激素受体是乳腺癌的预测因子和预后因子。不仅预测内分泌治疗疗效，也有助于预测哪些患者可从新辅助化疗中获益。Berry等研究了6644例乳腺癌患者，发现ER阴性较ER阳性患者接受新辅助化疗更受益。新辅助化疗前ER和PR状态发生了改变，ER 和PR在化疗前阴性表达的病例在新辅助化疗后转为阳性表达的比例大，而化疗前阳性转为阴性病例却相对小，可能是由于受体阴性的乳腺癌细胞对新辅助化疗更敏感，留下对化疗不敏感的受体阳性细胞。新辅助化疗对雌激素、孕激素的影响由于新辅助化疗的广泛应用和深入研究,LABC的治疗模式逐步从单纯手术转变为“新辅助化疗+局部治疗”的模式。“三明治”疗法。新辅助化疗后,单纯手术、单纯放射治疗或手术与放疗相结合的治疗都曾被应用于LABC的局部治疗中。局部晚期乳腺癌的放疗原则来讲所有LABC患者均应接受放疗，对于化疗不敏感患者可进行术前放疗，照射范围应包括乳腺或胸壁、腋窝、锁骨上区域和内乳淋巴结区局部晚期乳腺癌的内分泌治疗绝经前应用他莫昔芬，绝经后应用芳香化酶抑制剂，对于绝经前的高危人群可考虑应用卵巢去势+芳香化酶抑制剂
