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1、2022局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（最全版）摘要局部进展期胃癌（1.AGC）应进行以手术为主的综合治疗。规范化的淋巴结清扫，是胃癌根治术的关键。随着国内外相关系列临床研究的证实，将D2根治术作为1.AGC的标准术式已达成全球共识。合理的淋巴结清扫，对改善患者的预后和减少手术的并发症，具有重要的临床意义。而选择性地进行扩大淋巴结清扫，也可使部分患者获益。但是，对于合理的D2淋巴结清扫范围，目前仍然存在争议。为了指导我国1.AGC淋巴结清扫的规范实施，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌治疗领域的专家，对1.AGC淋巴结清扫的关键内容进行多次讨论，并对争议问题进行投票，共同制
2、定了局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（2022版）。希望本共识能为广大临床医师提供参考，进而提高我国1.AGC的诊疗水平。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中均高居前列1。由于我国胃癌筛查体系不完善，绝大多数患者就诊时已为进展期。目前，局部进展期胃癌（Ioca1.1.yadvancedgastriccancer,1.AGC）的治疗原则仍是以手术为主的综合治疗。经过多年的临床研究和总结，对于局部进展期胃癌患者进行D2淋巴结清扫已达成全球共识3。但对于D2根治术清扫范围，仍然存在较大争议，已经出台的各大胃癌诊治指南对此也并未达成一致4。合理的淋巴结清扫对改
3、善患者的预后及减少手术的并发症，具有重要的临床意义。另外，对于D2淋巴结清扫范围以外转移风险较高的淋巴结，是否需要选择性进行D2+淋巴结清扫，也是目前胃癌外科研究的热点。为了指导我国1.AGC淋巴结清扫的规范实施，确保手术的标准化和同质化，进而提高我国1.AGC的疗效，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌治疗领域的专家，结合国内外指南和相关研究，对1.AGC根治术淋巴结清扫的关键内容进行多次讨论，并对争议问题进行投票，共同制定了局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识，旨在为1.AGC合理的淋巴结清扫提供指导。本共识采用国际通用的DeIPhi程序进行制定，对目前争议较多的内容进行充分讨
4、论和投票，最终由专家审阅定稿，直至达成共识。投票等级如下：A.完全赞成；B,部分赞成，但有一定保留；C.赞成，但有较大保留；D.不赞成，但有一定保留；E.完全不赞成。推荐等级则根据投票结果分为4个等级：A级指标（强烈推荐），即A得票比例80%;B级指标（推荐），即A+B得票比例80%;C级指标（建议），即A+B+C得票比例80%;D级指标（不推荐），未达C级指标则为不推荐。一、胃淋巴结的分组2010年以前，胃癌淋巴结分期系统主要有两种，一种为国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）分期，主要以淋巴结转移数目为依据5;另一种为日本胃癌学会（JaPaneSeGaSGiCCanCerASS
5、OCiatiOn,JGCA）分期系统，主要以淋巴结转移的解剖部位为依据。而在2010年出版的第14版日本胃癌处理规约中，则废除了之前以解剖学部位为基础的淋巴结分期方法，转而采用了淋巴结转移数目的方法，从而实现了两大分期系统的统一，为在世界范围内胃癌疗效的评价提供了权威的标准，对促进胃癌临床研究具有里程碑的意义7,8。虽然转移淋巴结的解剖部位不再包含于目前的分期系统中，但淋巴结的解剖学分组对制定胃癌根治术的手术标准及手术方案的选择，仍有重要的意义。目前，临床使用的胃癌淋巴结分组是按照2017年JGCA制定的胃癌处理规约（第15版）来进行划分的9。见表1.表1日本胃癌处理规约第15版胃癌淋巴结分组
6、及其定义加巴络分组定义No.1.因左动就向宵小穹的蜗I分支以上食门石侪的淋巴结No.2沿左IrF动脉员门食前支分布的淋巴结No.3a沿胃左动舔分支的小学淋巴结，贵门支下方淋巴结No,3b沿用右动标分支的小彳淋巴结，由胃小胃的笫I支向左的淋巴结No.45a沿胄短动（球分布的淋巴结（含根部）No.4ib沿口河S1.左动脉分布.上至日网B1.左动撤至日大学的第1支,下至日大有值无血管区域No.4d沿网SI右动脉分布的淋巴结，上至大区,下至同网SI右初脓向大学的第1支No.5自胃右动脉根部与胃右动标至胃量第I分支之间的立门上区潸巴结No.6a胃网J1.右动脉根部与胃网Ii右动脉至胃壁第1支之间沿胄网*
7、右动脉分布的淋巴结No.6v沿网S1.右1脉分布的淋巴IaNoG沿t（TF动睇分布的淋巴结NoJ沿H左动稣分布，从阳左动睇根部到至上行支的分叉部淋巴靖No.8a沿肝:S动静前方.上方的淋巴结No.即沿肝后动脉后方的淋巴结No.9底峻千厢者的淋巴纳以及与之相连的H左动舔.肝总动IK舞动脉根部的解四no.10Ie门aw巴结NO-I1.pIKJ助近就淋巴结.起自Je动脉根部.至脉全程的中点No1.1.d电蹶远X潜巴18.星自费动脉全程的中点,至跳尾部No.12肝十二指肠初带内沿肝0有动脉分布的淋巴结No.12b肝十二ISe砌希内沿怛5分布的潜巴结No.12p肝十二报蹄0带内沿门IHIC分布的淋巴结N
8、o.13B1.头后时二指航1.头都向头H的潜巴培No.Mv沿觞系S1.t舲歌分布的淋巴结No.14a沿6系上动脉分布的淋巴结No-IS结跖中动脉周图的淋巴12No,i6ai主inff1.miSttaiweaNo.1.6a2麻就稣根部上绿至左婚的脉下缘高度的S1.主动脉周图淋巴结NaIeb1.左臂带脉下缘到i系*下动睇根部上的S1.主动就用图淋巴培No.16b2肠系Ia下动脉根SUJ至加壬动脉分歧8M主动脉冏圉淋巴靖No.17Bi头8MJ方IB.于Bw及丽被餐下存在的淋巴结No.18SKrF绿淋巴结No.19IW区面沿扁下动陈分布的淋巴结No.20食It1.B机裂孑食H周芟淋巴结No.1.1.O
9、IS下段食H冏图淋巴培No.1.1.1.Bw阑&3B以上,与IMb汨的潜巴结No.112与食裂孔KJ食It分离的创Af1.I潜巴结1.AGC淋巴结清扫的范围Io虽然对于D2淋巴结清扫范围的界定存在一定争议，但目前国内外指南都推荐根据胃切除的方式来进行D2清扫范围的区分10,11。2021年第6版日本胃癌治疗指南规定12:全胃切除时，D2范围包括No.1.No.7No.8axNo.9、No.1.1.psNo.1.：1.d和No.1.2a;远端胃切除时，D2范围包括No、NO.3、No.4sbsNo.4dsNO.5、NO.6、No.7、No.8axNO.9、No.p和No.1.2a;近端胃切除时，
10、D2范围包括No.IxNO.2、No.3axNo.4saxNo.4sbsNo.7.No.8axNo.9、No.1.1.p和No.1.1.d;当肿瘤侵及食管时，清扫范围应包括No.1.9.No.20No.1.1.0o见图1.日本第6版。/治疗指南规定的不同部位胃切除淋巴结清打范国“2】IA全H切除潮3湖0;1B.远裁切除）汨范围；IC,近切除海F烧丽也闲中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南2021中规定的D2淋巴结清扫范围：远端胃切除时，D2淋巴结清扫范围为No.1.xNO.3、No.4sbxNo.4dxNo.5、NO.6、No.7、No.8axNO.9、No.11P和No.1.2a（IA类
11、推荐）;D2基础上选择性清扫No.1.4v（2A类推荐）；肿瘤累及十二指肠时，在D2基础上清扫No.13（2B类推荐）；近端胃切除时，D2淋巴结清扫范围为No.1、NO.2、NO.3、No.4sa.No.4sb和No.7（IA类推荐）和。.8a、No.9、No.10和No.1.1.（IB类推荐）,D2基础上选择性清扫No.10（2A类推荐）;全胃切除时，D2淋巴结清扫的范围为No.1.NO.7、No.8asNO.9、No.10、No.1.1.和No.1.2a（肿瘤侵犯食管，应包括No.19、No.20sNo.110?No.1.1.1.）（IA类推荐），D2基础上选择性清扫No.10（2A类推荐
12、）。（-）1.AGC行远端胃切除时淋巴结清扫范围共识推荐：1.AGC行远端胃切除时，进行D2淋巴结清扫的范围应包括NO.1.No.3.NO.4sb、No.4d.No.5、No.6.No.7、No.8a、No.9.No.1.1.p和No.1.2a（推荐等级：强烈推荐；完全赞成比例：87.5%）o除推荐的范围以外，目前对No.1.3.No.1.4vxNo.16、No.8pxNo.1.2p和No,12b淋巴结清扫的适应证仍有不同意见。1 .胰头后淋巴结（No.13）清扫：第15版日本胃癌处理规约规定，当肿瘤侵犯十二指肠时，如果发生No.13淋巴结转移，应该视为区域淋巴结9;第6版日本胃癌治疗指南推荐
13、，胃癌伴十二指肠浸润时行D2+No.1.3淋巴结清扫。文献报道，局部进展期胃下部癌No.13淋巴结转移率在2.5%22.8%13,14,15;而当侵犯十二指肠时，其转移率可达到26.7%16.华西医院数据显示肩癌的No.13淋巴结转移率达22.8%,I、期患者进行No.13淋巴结清扫不影响生存，而对于HI期患者，进行No.13淋巴结清扫可改善其预后，因此建议，对于侵犯十二指肠的I期胃癌可考虑进行D2+No.1.3淋巴结清扫15。由于No.13淋巴结位置特殊，手术操作难度大，而且当肿瘤累犯十二指肠时，RO切除率较低，因此对于1.AGC累犯十二指肠的患者，可考虑新辅助治疗后行D2+No.1.3淋巴
14、结清扫。共识推荐：1.AGC远端胃大部切除时，不推荐常规进行No.13淋巴结清扫（推荐等级：推荐；完全赞成比例：79.2%）。对侵犯十二指肠的1.AGC建议行D2+No.1.3淋巴结清扫（推荐等级：推荐；完全赞成比例：50.0%）对临床考虑No.13淋巴结转移的1.AGCf建议新辅助化疗后进行D2+No.1.3淋巴结清扫（推荐等级强烈推荐院全赞成比例:83.3%工2 .肠系膜上静脉旁淋巴结（No.1.4v）清扫：目前，关于No.1.4v淋巴结清扫的临床意义尚缺乏高级别循证医学证据。第3版日本胃癌治疗指南将No.1.4v淋巴结纳入M1.,常规不做清扫17。但No,14与No.6淋巴结相邻，且No
15、.1.4v淋巴结转移患者中不乏长期生存，因此在第5版日本胃癌治疗指南中，再次将No.1.4v淋巴结列入区域淋巴结，在胃下部癌No.6淋巴结发生转移的情况下，推荐清扫No.1.4v18o文献报道，No.1.4v淋巴结转移率为4.3%18.5%19,20,21,天津医科大学肿瘤医院数据显示，进展期胃中下部癌No.1.4v淋巴结转移率为12.3%,No.1.4v淋巴结转移与No.6淋巴结转移情况密切相关在mb和InC期患者中，D2+No.1.4v淋巴结清扫可改善患者预后；对于伴有No.6淋巴结转移的远端1.AGCz清扫No,14v可以提高患者的远期生存率20,21。同时，天津医科大学肿瘤医院梁寒教授牵头注册了国内多中心、前瞻性临床研究（C1.inica1.Tria1.s.govNCT02272894）,探讨清扫No.1.4v淋巴结在进展期胃下部癌中的临床意义，期待研究结果能为No.1.4v淋巴结清扫提供更多的循证医学证据。共识推荐意见：1.AGC远端胃大部切除时，不推荐常规清扫No.1.4v淋巴结（推荐等级：推荐；完全赞成比例：75.0%）对临床评估No.6淋巴结转移的1.AGCf建议进行D2+No.1.4v淋巴结清扫（推荐等级：强烈推荐；完全赞成比例
