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1、一、总医院感染工作计划医院感染年度工作计划3二、医院感染监测工作计划(一)全面综合性监测61 .医院感染病例监测计划132 .医院感染病例现患率调查计划143 .医院环境卫生监测计划174 .紫外线灯管监测计划185 .手卫生监测计划196 .风险评估监测计划20(二)医院感染目标监测计划221 .多重耐药菌目标性监测计划2 .手术部位目标性监测计划3 .呼吸机相关性肺炎目标性监测计划4 .导尿管相关性感染目标性监测计划5 .血管相关性血流感染目标性监测计划三、培训及考核计划1.医务人员院内感染知识培训计划(1)科室感控小组的培训计划(2)“学规范进科室”培训计划2 .新上岗人员院内感染知识培
2、训计划3 .院感科专职人员培训计划4 .保洁人员院内感染知识培训计划5 .保安人员院内感染知识培训计划6 .机关、后勤人员院内感染知识培训7 实习生院内感染知识培训计划8 .传染病知识培训计划9 .多重耐药菌感染措施培训计划10 护士院感知识考核计划11 .医生院感知识考核计划12 .护士院感知识考核内容13 .医生院感知识考核四、传染病管理工作计划五、死亡报告管理工作计划六、相关表格医院手卫生依从性观察表手卫生（一般洗手）技术操作评分标准手卫生（外科手）技术操作评分标准2023年感控工作计划在过去的一年院感各项工作圆满完成，在这一年忙碌的工作中我们感控人收集了挑战和成长，2023年的医院感染
3、管理将坚持预防为主的方针，加强院感管理，保障病人及医护人员安全，为确保院感管理工作做好做细，特制定2023年院感工作计划如下：一、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换，消毒灭菌，合格率达100%。2、紫外线灯管消毒效果监测，每年两次，保证消毒效果，未达到效果的及时更换。3、环境物表学监测重点科室每季度一次，普通科室每半年一次。4、配合市疾控对我院开展的环境物表学监测工作，每半年一次的。二、加强院感目标监测，实行医院暴发预警报告1、严格医院手术部位管理规范执行，每月进行手术切口感
4、染监测。2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度，院感科每日检查细菌学报告结果，防止漏报。3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。5、多重耐药监测，做好细菌学报告统计，指导医护人员做好消毒隔离。三、加强教育培训1、科室由兼职感控人员每月组织一次医院感染相关知识培训及考核，做好记录并拍照留档。2、感控科专职人员对全院重点科室不定期开展
5、全院培训，并做好培训记录。3、感控科专职人员，科室不定期组织学习，积极参加市级、国家级组织的感控培训会议，了解感控工作发展的新形势、新动态提高我院感染管理水平。4、院感科每季度一次医院感染相关知识考核，提高医务人员院感知识水平及院感防控意识。5、落实新入职员工岗前培训。6、对保洁、保安人员进行院感相关知识培训。7、对医疗废物交接人员进行院感相关知识培训。四、手卫生1、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性,2、科室每月上报手卫生依从率调查。3、对手卫生感控知识内容进行培训及考核。4、每年完成两次手卫生技能考核五、防护用品1、防护用品使用及考核不定期培训隔离衣、防护服
6、的穿脱，并对重点科室进行考核。六、医疗废物1、医疗废物按要求分类放置、密闭，包装袋有标识出科有登记，有专人回收签字，送至医疗废物暂存间集中放置。2、加强科室医疗废物监管及督查工作，加强医疗废物软件全面使用。3、加强医废交接人员岗位培训，提高医废回收人员院感相关知识、医疗废物暂存间按要求进行消杀，消毒记录保存备查，医疗废物软件按要求规范使用回收医废。全面综合性监测根据中华人民共和国卫生行业标准医院感染监测规范医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范和医院空气净化管理规范的要求，结合我院实际，制定我院2023年医院感染监测计划。一、全院综合性监测1.全院综合性监测：临床医生发现医院感染病例时24小时
7、内填报院感卡进行内网上报；医院感染管理科监测发现医院感染病例预警时，督促临床医生及时填报院感卡。每季度统计医院感染构成比，并查找感染原因，分析并提出改进措施，降低医院感染率。2 .漏报率监测：通过抗菌药物监测、耐药菌监测及随机查看病历，查找漏报病例，督促科室上报。3 .现患率调查：每年开展现患率调查，采取床旁调查和查阅病历的调查方法，了解全院在某一个时间段医院感染情况，统计某一时间段医院感染患病率、抗菌药物使用情况、病原学送检率、各危险因素等，并对统计资料进行分析，总结报告。4 .医院感染暴发：临床科室发现医院感染流行或暴发线索，报告医院感染管理科，或医院感染管理科发现医院感染流行或暴发线索，
8、医院感染管理科核实流行或暴发，报告院领导、同时查找感染源，救治病人，制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。二、目标性监测1.手术部位目标性监测：专职人员每天查看手术清单，选取需要监测的手术，填写登记表。不定期督导，出现感染的及时登记，没有感染的出院后电话随访，有植入物的患者一年内随访。2 .重症监护病房（ICU）医院感染监测：按照监测方案,由科室填写相关日志及医院感染病例登记表；专职人员不定期到病房查看病人及病历，并对患者进行疾病严重程度评分，及时发现医院感染病例及危险因素，实时监控，每月对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施。3 .细菌耐药性
9、监测：每天检出多重耐药菌（ESB1.S+大肠埃希氏菌、ESB1.S+肺炎克雷伯菌、MRSA、CRAB、CRE、MDR/XDR/PDR-PA感染/定植患者通知值班人员开启标准预防+接触隔离长期医嘱，医院感染专职人员对各临床科室多重耐药菌感染/定植患者隔离措施执行情况进行督导，每季度对存在的问题进行汇总、反馈，每季度对全院及院内感染多重耐药菌的检出情况及药敏结果进行统计及分析。4 .抗菌药物监测：为了解我院抗菌药物合理使用情况及病原学送检情况，对不合理用药提出整改措施，联合药剂科共同监测。5 .手卫生监测：病区和院感科共同监测手卫生依从性、正确性、每月出库（手消领取）统计洗手液、速干手消毒剂领取单
10、。6 .院区物表核酸监测：根据上级卫生行政部门要求，院内不同区域不同风险等级的情况，联合PCR实验室、核酸采集处完成本项工作。7 .消毒灭菌效果及环境卫生学监测：详细见消毒灭菌效果及环境卫生学监测计划表。8 .使用中的消毒剂、灭菌剂监测：测试卡、或试纸，根据使用说明监测。9 .紫外线照射强度监测：半年监测一次，（6月、12月）,利用紫外线强度辐照仪进行监测。监测不合格立即更换新灯管。10 .I类切口感染率监测：发现I类切口感染，查找感染原因，制定防控对策，并落实。2023年牡丹江林业中心医院感染监测计划表科室监测项目执行标准菌落总数监测时间、监测频率环境卫生学监测空气（CfU/皿）符合GB15
11、982-2012要求4.0(15in)物表(cfucm2)GB15982-20125.0cfucm2每季度一次手卫生手消毒后GB15982-201210cfucm2手外科手消毒后WS/T313-20095cfucm2术消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg1.每日使用前室灭菌物品GB15982-2012不得检出任何微生物无菌检测合格每季度一次灭菌内镜内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）每季度一次环境空气（CfU/皿）GB15982-2012检查包装灭菌区和无放物品存放区W4.0（5min）卫生学物表(cfcm2)GB15982-201210.0cfucm2
12、每季度一次监测手GB15982-201210cfucm2消消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg1.每日使用前毒化学监测供消毒灭菌效果监测灭菌物品生物监测WS/310.3-2009不得检出任何微生物每月一次应植入型器械中每次物理监测、每包内外化学监测、心预真空压力WS/310.3-2009每周生物监测、每天B-D测试。植蒸汽灭菌器入物每批次生物监测。每年年检一次。过氧化氢等离子灭菌器WS/310.3-2009每次物理监测、每包内外化学监测、每天一批次生物监测透析室环境空气（Cfu/皿）GB15982-20124.0(5min)卫生学物表(cfucm2)GB15982-2012
13、10.0cfucmj每季度一次监测手GB15982-201210cfucm2消毒灭消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg1.每日使用前菌效果透析液血液净化标准操作规程200cfumk内毒素V2EU/m1.每月一次透析用水YY0572-2005100cfum1.细菌内毒素：输出端W1.Eu/m1.,输入端W5Eud每月一次物表(cfucm2)GB15982-20125.0cfucm2手卫生手消毒后GB15982-201210cfucm2消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）GB15982-2012500mg1.每日使用前消毒物品GB15982-201220cfu件每季度一次灭菌
14、物品WS/310.3-2009不得检出任何微生物每月一次口腔科环境卫生学监测空气（Cfu/皿）符合GB15982-2012要求4.0(5min)每季度一次物表(cfucm2)GB1.5982-201210cfucm2手GB15982-201210cfucm2内镜室环境卫生学空气（CfU/皿）符合GB15982-2012要求4.O(5min)每季度一次物表(cfcm2)GB15982-201210cfucm2手GB15982-201210cfucm2消毒灭菌效果监测消毒剂化学监测（浓度）WS/310.3-20092%戊二醛500mg1.含氯每日使用前生物监测（染菌量）GB15982-2012使用中皮肤黏膜消毒剂W1.ocfu/m1.每季度一次其它使用中消毒液WIOOcfu/m1.每季度一次消毒物品GB15982-201220cfu件灭菌物品GB15982-2012不得检出任何微生物每季度一次介入环
