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1、中医临床路径执行情况评估表路径名称科室名称医院名称路径对应标准中医病名TCD代码路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）入径例数填表人H期序号评估指标结果1执行情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者总人数出现变异的患者人数变异主要因素1.2.3.完成路径的患者人数2路径的规范性：规范口不规范口3路径的可操作性：可操作口不可操作口注：1 .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2 .本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、教材版本等等）。对应西医病名务必
2、规范准确并配用ICD-IO疾病编码，请使用标准6位码。3 .路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。路径名称科室名称医院名称路径对应标准中医病名TCD代码路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）出径例数填表人日期序号评估指标1单治疗方法治疗方法名称例数疗效2治愈例好转例无效例死亡例3治愈例好转例无效例死亡例4治愈例好转例无效例死亡例5治愈例好转例无效例死亡例6综合治疗方法治疗方法数量例数疗效72项治愈例好转例无效例死亡例83项治愈例好转例无效例死亡例93项以上治愈例好转例无效例死亡例治疗效果出径病例总体结果10症状改善11体征改善12理化指标13治疗周期平均住院日（天）14平
3、均门诊治疗日（天）15实施路径后疗效临床治愈例数16好转例数17无效例数18死亡例数注:1 .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2 .本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法,如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写此表单的“单一治疗方法”一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法”一栏，依据使用中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。3 .治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。
4、4 .序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据5 .“单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表路径名称科室名称医院名称路径对应标准中医病名TCD代码路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）出径例数填表人B期序号评估指标结果1中药饮片使用率（）出径组%非入径组%2中成药使用率（）出径组%非入径组%3特色疗法使用率（）出径组%非入径组%4中医药治疗的比例提高情况（）注：1 .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2 .本表针对出径
5、病例。“中药饮片使用率”、“中成药使用率”、“特色疗法使用率”均需统计中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用比例情况3 .中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。路径名称科室名称医院名称路径对应标准中医病名TCD代码路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）出径例数填表人日期一、临床路径相关4臂标横向比较统计表完成路径病例（出径病例）同病种非入径病例同病种本地西医治疗病例单病7种均次费用（元）药费总费用（元）中草药费（元）中成药费（元）西药费（元）治疗费总费用（元）幡舒费（元）耗材费（元）平均住院日（天）二、HB径病例费用分析统计表序号评估指标结果1单病种次均费用（总
6、费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（）4单病种药物费用比例（）5单病种中药费用占药物费用比例（）6单病种中医特色疗法费用比例（）7单病种耗材费用比例（）8单病种检查费用比例（）注：1 .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2 .本表针对出径病例。表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径病例、同期同病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用值,“药费”、“治疗费”、“耗材费”均为单病种均次费用的结构分解3 .中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。4 .中医特色疗法包括针灸、推拿、刮箱、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。5
7、 .表二项目38指单病种次均费用所占比例。中医临床路径患者满意度统计表路径名称科室名称医院名称路径对应标准中医病名TCD代码路径对应标准西医病名ICD代码（6位码）入径例数填表人日期序号评估项目满意度1本次治疗费用合理_例一般_例不合理_例2本病治疗疗程满意例比较满意例不满意例3本次治疗效果满意例比较满意例不满意例4接受本路径情况接受例不完全接受例不接受例5对诊疗服务的评价满意例比较满意例不满意例6其他意见与建议注：1.统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2.本表针对入径病历，填写统计病例绝对数3.治疗费用合理与否是指过高或过低。4.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。
