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1、临边洞口防护设施安全验收表工程名称：工程地点：结构层数：建筑面积：验收部位：序号验收项目验收内容验收结果安装人员自验项目部验公司验1管理是否根据工程特点制定了专项的临边洞口防护施工方案。2项目负责人是否对临边洞口防护设施建立了相应的责任制。3因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，是否经项目负责人同意，并采取相应的可靠措施，作业后是否立即恢复。，1临边作业防护措施及要求基坑周边，尚未安装栏杆或栏板的阳台、料台与挑平台周边，雨蓬与挑檐边，无外脚手的屋面与楼层周边及水箱与水塔周边等处，是否按规定设置了防护栏杆。5头层墙高度超过3.2m的二层楼面周边，以及无外脚手的高度超过3.2m的楼层周边，是否
2、在外围架设了一道安全平网。6分层施工的楼梯口和梯段边，是否安装了临时护栏。7井架与施工用电梯和脚手架等与建筑物通道的两侧边，是否设置了防护栏杆；地面通道上部是否装设了防护棚。8各种垂直运输接料平台，两侧是否设置了防护栏杆，平台口是否设置了安全门。9防护栏杆是否由上、下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0-1.2m,下杆离地高度为0.5-0.6m。10坡度大于1：2.2的屋面，防护栏杆应高1.5m,并加挂安全立网。11横杆长度大于2m时，是否加设栏杆柱加固。12栏杆柱的固定及其与横杆的连接，其整体构造能否使防护栏杆在上杆任何处经受住任何方向的IOOON外力冲击。13防护栏杆必须自上而下用安
3、全立网封闭，或在栏杆下设置严密固定的高度不低于18CTn的挡脚板或40Cm的挡脚笆，其上孔眼不大于25mm,板与笆下边距离底面的空隙不大于10014临边的外侧面邻街道时，除防护栏杆外，敞11立面是否采取了满挂安全网或其他可靠措施作全封闭处理。15口业护施要求洞作防措及求板与墙的洞口，是否设置了牢固的盖板、防护栏杆、安全网或其他防坠落的防护措施。16电梯井口必须设定型化固定栅门：电梯井内应每隔两层并最多隔IOm设一道安全网或层层全封闭。序验收项验收内容验收结果号目安装人员自验项目部验公司验17洞口作业防护措施及要求钢管桩、钻孔桩等桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及人孔、天窗、地板门
4、等处，是否按洞口防护设置了稳固的盖件。18施工现场通道附近的各类洞口与坑槽等处，是否设置了防护设施与安全标志，夜间是否设红灯示警。19楼板、屋面和平台等面上短边尺寸小于25Cm但大于2.5On的孔口，是否用坚实的盖板盖没，盖板是否能防止挪动移动。20楼板面等处边长25-50Cm的洞口，安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，是否用盖板均衡盖住洞口并进行固定。21边长为50-150Cm的洞口,必须设置以扣件扣接钢管而成的网络，并在其上满铺竹笆或脚手板；也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋构成防护网，钢筋网格间距不得大于20cm。22边长在150CnI以上的洞口，是否在四周设置了防护栏杆并在洞口下张设了安全平网。23垃圾井道和烟道或管线井，是否随楼层的砌筑或安装而消除洞口，或采取其它防护措施。24墙面等处的竖向洞口，凡落地的洞口应加装开关式、工具式或固定式的防护门，门棚网格的间距不大于15cm,也可采用防护护栏，下设挡脚板（笆）。25下边沿至楼板或底面低于80Cm的窗台等竖向洞口，是否加设了1.2m高的临时护栏。补充内容临边洞口防护设施安全验收结论搭设自验结论签字年月日项目部复验结论签字（章）年月日公司安全部门验收结论签字（章）年月日
