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1、介入科血管造影检查技术操作规范现行的血管造影大部分是在数字减影血管造影(digita1.subtractionangiogra-Phy,DSA)下的检查技术，数字减影的方式、具体操作技术等主要是由医生来完成。因此，DSA的内容将会在临床诊疗指南中加以叙述和规范。一、数字减影血管造影概述常规血管造影因血管与骨骼及其他软组织重叠，血管显示不清。而数字减影血管造影则是利用计算机处理数字化的影像信息，将骨骼及其他软组织减影的一种技术。目前，在血管造影中数字减影血管造影技术已普遍应用。数字减影血管造影作为一种专门显示血管的技术包含了两部分内涵，一是数字化，二是减影。首先将模拟信号转换为数字信号，以提供给
2、计算机处理。所谓减影就是通过计算机将两帧影像相反的信息相减，消除骨骼及其他软组织,以保留血管影像。二、数字减影血管造影的成像方式DSA的成像方式分静脉DSA(IVDSA)和动脉DSA(IADSA)o静脉DSA又分外周静脉法和中心静脉法。动脉DSA又分选择性动脉DSA和超选择性动脉DSA0随着介入放射学的发展及广泛的临床应用，以选择性和超选择性动脉DSA为主。1 .静脉DSA(IVDSA)发展DSA最初的动机是希望从静脉注射方式显示动脉系统。因此，最早应用的DSA是采用外周静脉(如肘静脉)注射大量对比剂。但是，静脉内团注的对比剂在到达兴趣动脉之前要经各心腔与循环系统稀释。这就是说，当对比剂从外周
3、静脉到达动脉系统时，其原来的平均碘浓度已被稀释为1/200o归纳起来，静脉DSA有以下缺点：静脉内注射的对比剂到达兴趣动脉之前要经历约200倍的稀释；需要高浓度和大剂量的对比剂；显影血管相互重叠对小血管显示不满意；并非无损伤性，特别是中心静脉法DSA。2 .动脉DSA(IADSA)动脉DSA应用广泛，使用的对比剂浓度低，对比剂团块不需长时间的传输与涂布，并在注射参数的选择上有许多灵活性。同时影像重叠少，图像清晰，质量高，DSA成像受病人的影响减小，对病人的损伤也小。动脉DSA时，对比剂直接注入兴趣动脉或接近兴趣动脉处，对比剂稀释要轻微得多，可明显改善小血管的显示、由于DSA对于对比剂的对比信号
4、很敏感，当血管内对比剂浓度太高时，重智血管就不易观察。动脉DSA与血管造影像比，对比剂的用量将降低1/3S1./4。综上所述，动脉DSA临床实践表明有以下优点：对比剂用量少，浓度低；稀释的对比剂减少了病人不适，从而减少了移动性伪影；血管相互重叠少，明显改善了小血管的显示；灵活性大，便于介入治疗，无大的损伤。3 .动态DSA随着DSA技术的发展，对于运动部位的DSA成像，以及DSA成像过程中球管与检测器同步运动而得到的系列减影像已成为现实。所以,在DSA成像过程中，球管、人体和检测器的规律运动的情况下，获得DSA图像的方式，称之为动态DSAP动态DSA涉及的成像技术有：数字电影减影（DCM）、旋
5、转式心血管造影（旋转DSA）、步进式血管造影、遥控对比剂跟踪技术和自动最佳角度定位系统。三、各种造影方法的选择原则1.对于主动脉及其主干疾患可首选静脉DSAo如有必要时，再行非选择性动脉DSA。对于老年人和（或）心功能低下者，静脉DSA不能获得足够碘浓度的清晰影像，应首选非选择性动脉DSA04 .上、下腔静脉疾患，四肢静脉疾患，右心、肺动脉、肺静脉的先天性单发、复合或复杂的心血管畸形，应首选选择性静脉DSA05 .造影前估计采用静脉DSA不能清晰显示主动脉和其主干疾病。如动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损和肾动脉分支狭窄等，应首选非选择性动脉DSA0对一些老年病人（多有动脉硬化所致血管迂曲）和多次
6、行导管内灌注化疗肿瘤者（多伴有侧支形成），先行侦察性非选择性动脉DSA。往往有助于选择性动脉DSA的插管，省时并易获得成功。6 .各脏器的疾患和累及左心、冠状动脉的先天性和后天性疾患，应首选选择性动脉DSA07 .在心脏大血管先天畸形的DSA诊断中，除上述原则外，还应注意下列几点:根据病人的血流动力学变化进行选择。如动脉导管未闭，无明显肺动脉高压,左向右分流为主口寸，应首选非选择性动脉DSA；而有明显肺动脉高压时，随右向左分流量不同，应行选择性静脉DSA（右心室注射）。某些复合或复杂畸形，如动脉导管未闭合并肺动脉缺如，仅选用一种DSA方法常不能显示其全部解剖畸形和血流动力学变化。不论采用静脉D
7、SA还是动脉DSA法，都为能清晰显示解剖畸形，应尽量将导管先端置放于有利于造影剂流向的邻近病变如对无明显肺动脉高压的房缺行选择性静脉DSA时，将导管先端穿过缺损的房间隔置人左心房或肺静脉注射远比右心房注射为佳。8 .术前详细分析病史与各项检查资料，针对不同病例和不同的受检部位或血管，慎重选择适宜的造影方法是非常重要的。四、数字减影血管造影的操作要点9 .图像采集（1）资料输入：在病人进行DSA检查前，应将有关资料输入计算机内，以便检查后查询，同时也为图像拷贝或激光照像留下文字记录。（2）确定DSA方式：不同的DSA装置有不同的减影方式，确定该方式之前，操作者应对各种减影方式的特点、适应范围等全
8、面掌握，仔细复习病历资料，根据不同的病情需要及诊断要求，进行全面权衡、选择与造影部位和病人状态相适应的减影方式。（3）采集时机及帧率：采集时机及帧率选择原则，是使对比剂的最大浓度出现在所摄取的造影系列图像中，并尽可能减少病人的曝光量。采集时机：可经DSA键盘上输入计算机，然后按设定程序执行，也可在高压注射器上进行选择，即照片延迟或注射延迟。所谓照片延迟，就是先注射对比剂，后曝光采集图像。所谓注射延迟则先曝光采集图像，后注射造影剂。延迟的选择取决于造影方法及导管顶端至造影部位的距离，在静脉DSA或导管顶端距兴趣区较远时，应选用照片延迟；动脉DSA特别是选择性和超选择性动脉造影时，应选用注射延迟。
9、如延迟时间选择不当时，采像时要么对比剂先流走，图像上无碘信号；要么曝光时间很长,影像上出现的碘信号达不到要求。正常情况下，肺循环时间4s,脑循环8s,肾及肠系膜循环12s,脾循环（门静脉）16s。外周静脉法到达各部位时间大致如下：上腔、下腔静脉3-5s,右心房46s；右心室57s,肺血管及左心房6-7s；左心房68s,主动脉79s；颈总动脉、锁骨下动脉、肝动脉、肾动脉及脾动脉810s;颅内动脉及骼动脉91.1.s;股动脉1012s,四肢动脉11-13So中心静脉法则减去3s,即为对比剂到达感兴趣区的时间。动脉DSA的延迟时间要根据导管端至兴趣g的距离而定。同时应注意的是病人的病理状态，如病人心
10、功能不良，狭窄性或阻塞性血管病变，照片延迟时间应适当延长。采集帧率：依DSA装置、病变部位和病变特点而定。大多数DSA装置的采像帧率是可变的，一般有每秒230帧不等。有的超脉冲式和连续方式高达每秒50帧。一般来说，头颅、四肢、盆腔等不移动的部位，每秒取23帧采集；腹部、肺部、颈部较易运动的部位，每秒取6帧，对不易配合者可取每秒25帧；心脏和冠状动脉运动大的部位，每秒在25帧以上，才能保证采集的图像清晰。至于采集的时间要依据插管动脉的选择程度、病变的部位和诊断的要求而定，如腹腔动脉造影时又要观察门静脉，颈内动脉造影要观察静脉窦期等，采像时间可达1520so（4）相关技术参数的选择：DSA检查前都
11、要选择减影方式、矩阵大小，增强器输入野的尺寸（放大率），摄像机光圈大小，X线焦点，球管的负载，X线脉冲宽度、电压和电流值，采像帧率，蒙片的帧数，积分帧数，放大类型，曝光时间，注射延迟类型和时间，造影剂总量和浓度，注射流率，噪声消除方式等等。这些参数的选择，会因DSA的装置不同而不同。上述参数的选择应该从整体出发，全面权衡某一参数的价值及对另一参数的影喃，不可顾此失彼。例如：心脏DSA成像需要高帧率、对比剂大剂量和快注射速率，而四肢血管DSA成像则需要低帧率，对比剂低浓度，四肢末梢的血管成像需要曝光延迟，提前注射对比剂。此外，补偿滤过是DSA检查中一个不可缺少的步骤，采像时应将视野内密度低的部分
12、加入一些吸收X线的物质，使X线在被照射区域内的衰减接近均匀，以防止饱和状伪影的产生。（5）蒙片（mask）像的选择与充盈像的相减组合：减影图像在采像后显示在监视器上，其效果在于选择mask像与充盈像，以及它们之间的相减组合。mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定，倘若出来的差值图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，并进行配对减影。DSA的后处理一般是，将整个造影过程复习一遍，再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前，又可选择在对比剂从血管中消失之后，也可选择在对比剂充盈最佳时。应根据不同的诊断要求以及观察血管的时期和范围进行相应选择。（6）确认注射参数：对比剂的浓度及用
13、量：在DSA检查中，不同的造影方式需要不同的对比剂浓度和用量，浓度随着观察病变的细致程度不同而不同，过高过低的对比剂浓度对血管的显示均不利。静脉DSA的浓度一般为60%S80%,按照造影剂在血管内的稀释及行程，外周静脉法的对比剂浓度比中心静脉法高。动脉DSA的造影剂浓度一般为40%s60%a这个浓度的范围是基于导管端至兴趣区的距离不一样而定的，超选择性动脉法比一般动脉法对比剂浓度要低。在对比剂的用量上，总的用量按病人的体重计数，成人一次量为1.0m1./kg。儿童一次量为1.21.5m1.kg;注药总量成人为34m1.kg,儿童总量为45m1.kg0在实际应用中，对比剂的每次用量应根据造影方式
14、：造影部位和病情状况等全面考虑、对比剂的用量及浓度对DSA的成像至关重要。DSA显示血管及病变的能力与血管内碘浓度与曝光量平方根的积成正比。例如，一支直径为4mm及其内径2mm的狭窄血管得到同样的显示，则需要将碘浓度加倍或曝光量增加4倍。所以，目前应用选择性动脉插管，以提高动脉内碘浓度的报道不断增多。根据对比剂血管直径曲线可知，血管里所需最低对比剂的量与血管的直径成反比。在直径大的血管，显影高峰期间增加对比剂浓度，使之超过最低限度值并无助于血管的显示。相反，在直径较小的血管，增加血管内对比剂浓度，将改善其血管的显示。注射流率和斜率：注射流率指单位时间内经导管注入对比剂的量，一般以m1./s表示
15、。也可以m1./min,mh表示，以适应不同部位和不同的诊断、治疗要求。选择流率的原则，应与导管尖端所在部位的血管速度相适应。注射流率低于该部位的血流速度时，对比剂被血液稀释，显影效果差。注射流率增加，则血液中对比剂的浓度增高，影像的对比度提高。如注射流率过大，势必增加血管内的压力，造成病人不适或有血管破裂的危险，尤其是血管壁脆性增加和血管壁变薄的病变，如夹层动脉瘤、动脉粥样硬化等。选择流率往往大于实际流率。因为注射流率受多种因素的影响，即造影导管的内径、长度、对比剂的黏稠度、导管端与血管的方位关系等。从动力学的观点看来，要使导管内的对比剂匀速运动，必须有一个外力来抵消内摩擦力。这个外力就是来
16、自导管两端的压力差，即注射压力。实验表明，流率与导管的长度成反比，与对比剂的黏滞系数成反比，与导管半径的四次方及注射的压力成正比,可见,导管的型号和对比剂的黏滞度对流率有影响，导管半径的微小变化，流率会出现显著的变化。如果导管半径增加1倍，流率就增加了16倍。对比剂的黏滞度可由其性质、浓度、温度等决定，不同浓度具有不同的黏稠度。对比剂的温度越高，黏稠度越小。对比剂黏滞性小时，对比剂能快速地注入血管内，避免了缓慢进入而使对比剂稀释。动脉DSA的对比剂的注射流率的大小，与血管显示的数量级及影像的分辨率呈正相关。较高的注射速率可形成较密集的对比剂团块，提高小血管内的碘浓度，对判断毛细血管改变的病变很有帮助。注射斜率是指注射的对比剂达到预选流率所需要的时间，即注药的线性上升速率，相当于造影剂注射速度达到稳态口寸的冲量，冲量越大，对比剂进入血管内越快，线性上升速率也就越高，反之
