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1、（附表一）五S作业检查表口自主检查外部稽核项次检查项目检查基准检查结果O说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重1地面清洁维护1.地面、角落维持干净无积垢Q2.设备、料架及门框底部维持清洁。3.有出水管路之设施地面清洁干燥。4.地砖、地毯完整，破损有请修记录。5.垃圾桶外观及地面维持干净。6.无妨碍通行之堆积物。7.纸箱、杂物、设备整齐归位。8.踢脚板无积垢、破损。2墙（柱）面清洁维护1.墙面无积尘、蜘蛛丝、污渍、破损或刮痕。2.壁挂物不得有积尘、破损。受检部门:外部稽核部门（自主检查免填）:检查日期：年月日项次检查项目检查基准检查结果C）说明及异常处理措施正常异常数量及
2、严重程度A轻微B严重C非常严重2墙（柱）面清洁维护3.张贴物整齐美观、无破损及不符规定之张贴。4.墙面维持清洁、破损有请修记录。5.扶手擦拭清洁、无破损。3门窗窗帘清洁维护1.门扇、门框保持清洁完整、无破损。2.门扇、门框及把手配件损坏有请修记录。3.窗台、窗框、窗帘及内面玻璃不积灰垢。4.窗户、窗帘损坏有请修记录。5.玻璃贴纸完整无破损、无翘边。6.门窗黏贴之标示完整美观、无破损。4天花板灯具空调出（回）风口1.天花板维持清洁，无破损、蜘蛛网及污渍。2.日光灯、部门指示灯无故障。项次检查项目检查基准检查结果C）说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重4天花板灯具空调出（
3、回）风口3.安全门指示灯无故障。4.修复管路移动之天花板复原完整。5.空调调整钮功能正常。6.空调出风口、回风口清洁不积垢。5工作场所设备之清洁与整理整顿（含各单位责任区内办公室、会议室、仓库、检查区、实验室及公共空间）1.橱柜、台面、桌椅外观保持整洁，无积垢或损坏。2.物品、工具、推车有定位排放，不妨害通行。3.电话机、事务机器、计算机设备及诊疗设备清洁不积垢。4.贮臧室之材料设备有分类标示、整齐排放。5.无报废物品占用空间。6.须周期保养之设备，有定期维护纪录。项次检查项目检查基准检查结果C)说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重57.各项设备维持外观清洁，无破损脏
4、污。6废弃物分类1.垃圾桶四周干净、无溢满及臭味。2.感染与一般垃圾分类确实、标示清楚。3.感染可燃垃圾使用红色容器/袋，未混入金属类垃圾。4,感染不可燃垃圾使用黄色容器/袋，未混入塑料纸张类垃圾。5.一般垃圾使用透明无色容器/袋。6.工作区有设废纸回收箱，未投入其他垃圾。7电梯清洁维护1.电梯门沟、箱内地板壁面维持清洁无破损。2.电梯箱内抽风扇、灯具维持正常。项次检查项目检查基准检查结果C)说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重7电梯清洁维护3.各楼层电梯外门框、墙壁有督导清洁员擦拭清洁。4.电梯内广播功能正常。5.电梯内紧急联系功能正常。8楼梯清洁维护1.楼梯面、墙
5、面清洁，无积垢、涂鸦。2.楼梯地砖、扶手无破损故障。3.楼梯壁挂物整齐、无积尘。4.安全门指示灯功能正常。5.安全门擦拭清洁无锈蚀。6.安全门扇、把手配件完整可正常外开。7.楼梯地下层不堆积杂物。9饮水机清洁维护1.机体外观擦拭清洁、无锈斑积垢。2.滤心确实每三个月换新乙次。3.机台底座、四周地面、墙面维持干净。项次检查项目检查基准检查结果C）说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重9饮水机清洁维护4,每三个月提出检验八分之一机台数水质记录。5.水质检验不合格则应贴上暂停使用标示。10地下街卖场及餐饮部厨房1.服装整齐、配挂识别证、无吃零食。2.餐饮作业人员戴帽、巾与口罩
6、。3.手部不洁人员（如收款、搬运）禁触熟食。4.卖场墙柱、天花板、灯饰不积尘垢。5.卖场展售物、食品、柜架维持清洁卫生。6.卖场、食品区不得滋生蜂螂、蚁、蝇。7.卖场地板维持干净不积垢。8.卖场设备、材料整齐放置，不杂乱。项次检查项目检查基准检查结果C)说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重10地下街卖场9.卖场不得设置燃气炉具等器具。及餐饮部厨房10.卖场灯具功能正常。11.伙食材料洗切、烹调过程符合卫生。12.厨具、餐具清洗与贮存符合卫生。13.厨房设施、排水沟维持清洁卫生。14.馒水、残渣、厨余处理卫生，不触熟食。15.食物装运容器及过程卫生。16.冷冻库定期清理
7、、插座正常。17.油烟罩、通风扇常清洁不积垢。18.库房物品保持整洁不滋生老鼠、蜂螂。19.用电设备保持清洁、不使用延长线插座。项次检查项目检查基准检查结果C）说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重10地下街卖场20.用电设备设置漏电断路器。及餐饮部厨房21.餐饮人员定期健康检查。22.燃气安全设施定期检查。11公厕清洁维护1.地面墙面维持干净，柱角落不积垢。2.踏垫常清洁、不积厚尘、不破损3.漏水口常清洁不堵塞、不积水。4.化妆镜面干净光亮。5.标示牌、壁挂物维持完整清洁。6.排风扇、通气口常清洁、不积垢。7.灯管、灯罩常清洁功能正常。8.天花板维持清洁、完整。9.洗
8、手台（盆）及水龙头维持清洁。10.烘手机及洗手液盒擦拭干净，功能正常。项次检查项目检查基准检查结果C)说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重1111.洗手台下方维持干净、未置杂物。12.尿斗、冲洗器清洁、无臭味。13.马桶、冲洗器清洁、无臭味。14.垃圾桶保持清洁无溢满。15.隔间板、门扇、配件擦拭干净。16.拖布盆清洗干净、水龙头不漏水。项次检查项目检查基准检查结果。）说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重1设施及标示1.责任区废弃物分类桶齐全。2.责任区废弃物分类标示有依教材室设计图样张贴3.责任区废弃物分类标示没有脱落及肮脏。2教育训练1.
9、有专卷存档废弃物分类规定、院区必须配合之废弃物减量措施及问收废弃物项目2.责任区各类人员知悉上项规定3(废弃物分类执行情形附表二）1.责任区有指定专责人员从事废弃物分类及减量活动2.废弃物分类及减量活动有记录或照片可查受检部门:外部稽核部门（自主检查免填）:检查日期：年月日（附表二）废弃物分类作业检查表口自主检查口外部稽核废弃物分类作业检篁表口外部稽核受检部门:外部稽核部门（自主检查免填）:检查日期：年 月 日项次检查项目检查基准检查结果C）说明及异常处理措施正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重3废弃物分类执行情形3.责任区人员均已备环保筷。4.责任区废弃物有固定磅重，并有纪录可查。5
10、.责任区一般性废弃物有依废弃物分类原则、院区推动之废弃物减量措施作业。6.责任区生物性废弃物有依废弃物分类原则、院区推动之废弃物减量措施作业。4(废弃物回收执行情形附表二）1.回收区分类清楚未混杂它物2.责任区资源废弃物有固定回收，未有堆积情形。废弃物分类作照检鳖表口外部稽核I项检查项目检查基准检查结果C）I说明及异常处理措施I受检部门:外部稽核部门（自主检查免填）:检查日期：年月日次正常异常数量及严重程度A轻微B严重C非常严重4废弃物回收执行情形3.责任区应回收性资源废弃物查无乱丢情形。4.应回收性资源废弃物有标示分类存放5.有推广病患、访客或家属一起配合回收6.回收文宣制作精美并适当布置于
11、责任区（附表三）环境设施请修（请购）跟催表年度：部门：P：请修日请修（购）案号请修（购）项目完成日跟催日期工务（或受委托）科回复延迟原因、预定完成日（附表四）五S评核使用窗体窗体名称用途1.各组轮值评核人员名单（含所属部门、月份）管理部通知各组评核人员。2.各楼层受评部门明细表评核人员巡查路线参考。3.五S作业检查表（附表一）评核人员于评核前详阅评核内容及标准。4.废弃物分类作业检查表（附表二）评核人员于评核前详阅评核内容及标准。5.五S巡查评核表（附表五）评核各部门分数及登记异常用。6.废弃物分类巡查评核表（附表六）评核各部门分数及登记异常用。7.五S及废弃物分类异常通知及改善跟催表（附表七，附照片）评核人员登记异常及拍照分院区管理部编案号分责任部门改善回复分院区管理部。8.五S及废弃物分类评核异常管制纪录表（附表八）管理部收到附表八登录于本表，做为管制跟催用。（附表五）五S巡查评核表组别：栋别：楼层：P:
