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1、1 .目的：加强内镜中心的医院感染管理，防止交叉感染。2 .范围：适用于内镜中心。3 .定义：无。4 .权责：4.1 医院感染管理办公室制定管理制度。4.2 医院感染管理办公室负责监督制度落实。4.3 科室主任和护士长负责本科室制度的执行。5 .作业内容：5.1 布局合理，设立病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室保证通风良好。5.2 每个诊疗单位的净使用面积大于20平方米。5.3 不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，其清洁消毒工作分槽进行，不能分室进行的应分时段进行。5.4 灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求
2、进行管理。5.5 5配置内镜及附件的数量与我院规模和接诊病人数量相适应，清洗、消毒或者灭菌应符合规范要求。5.6 活检钳“一人一钳一用一灭菌”，一次性使用活检钳不得重复使用。5.7 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌遵循以下原则5.7.1 采用邻苯二甲醛浸泡消毒的内镜，使用前用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；不同部位内镜储镜柜应分开，灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内壁表面光滑、无缝隙、每周清洁消毒；5.7.2凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，达到高水平消毒；5.7.3必须达到灭菌要求的内镜及其附件包括腹腔镜、关节镜、宫腔
3、镜、乳管镜等进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜，以及穿破粘膜的内镜附件；5.7.4内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时使用计时器控制；5.7.5使用流动水对内镜进行清洗；清洗消毒前应先进行测漏试验；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，符合内镜清洗消毒技术操作规范要求；5.7.6注水瓶内用水为无菌水，每天更换；5.7.7每日诊疗工作开始前，对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；5.7.8保持室内清洁，每口湿式清扫，工作台面、地面每口清洁消毒并进行空气消毒；5.7.9工作人员清洗消毒内镜时，严格执行无菌技术操作规程，遵循标准预防原则，做好个人防护，穿戴专用
4、工作服、防渗透围裙、防护面罩、口罩、帽子、手套等，每年1次健康体检并进行预防接种。1.8 做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊患者姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。1.9 内镜的消毒灭菌效果监测：浸泡内镜的消毒剂应每日监测、消毒后的内镜每季度监测、活检钳及灭菌后的内镜每月监测，保证消毒效果并有记录，各项监测指标符合规范要求。1.10 从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。6 .注意事项：无。7 .相关文件：7 .1医疗机构消毒技术规范(WS/T367-2012)8 .2内镜清洗消毒技术操作规范卫医发(2004)100号8 .流程或表单：无。院领导批准:签署日期：2016年08月12日
