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1、目录jte.早别页次第一章总则1-11.1目的1-11.2自主检查及外部稽核检查表管理部门1-11.3外部稽核部门1-1第二章自主检查实施方式2-22.1自主检查实施单位2-22.2自主检查实施方式2-22.3自主检查电子邮件系统通知方式2-2第三章外部稽核实施方式3-33.1外部稽核实施方式3-33.2外部稽核排程建档3-33.3外部稽核电子邮件系统通知方式3-3第四章自主检查及外部稽核项目增修4-44.1自主检查及外部稽核项目增修方式4-44.2自主检查及外部稽核项目增修时机4-4第五章自主检查及外部稽核缺失惩处5-55.1自主检查及外部稽核缺失惩处5-55.2自主检查暨外部稽核缺失惩处标
2、准5-55.3减法评点奖金金额之周期5-5第六章附则6-66.1颁布与修订6-6第一章总则1. 1目的为使各单位实施自主检查，行政中心各机能部（组）&各院区管理部执行外部稽核作业有所遵循，并落实规章制度之执行,特订定本作业要点。1.2 自主检查及外部稽核检查表管理部门（1）行政中心各机能部（组）：负责所属之自主检查及外部稽核检查表之制（修）订及每年排定外部稽核作业规划：（2）行政中心医疗信息管理部：程式系统增修订。（3）院区管理部：每年排定外部稽核排定计划。1.3 外部稽核部门行政中心各机能部（组）及院区管理部为外部稽核部门。2. 1自主检查实施单位行政中心各机能部（组）依机能别订定应执行自主
3、检查之单位每月执行自主检查一次，由单位主管指定人员执行检查。2.2 自主检查实施方式2.2.1 自主检查人员需就所有检查项目逐一了解执行情形，对于异常事项发生情形及件数均应详实记载于自主检查表，并拟定具体改善对策及实际执行情形呈单位基层主管（含）以上核签，单位应保存自主检查表2年供各级主管及外部稽核查阅。2.2.2 2.2每月底前各自主检查部门应将当月之自主检查各项缺失，拟定异常处理对策及检讨责任归属等资料输入电脑。2.2.3 自主检查有异常者由一级主管在线确认后结案，检查无异常者由二级主管在线确认结案。2.3 自主检查电子邮件系统通知方式2.3 .1电脑自动撷取已完成自主检查输入之单位通知上
4、一级主管就源在线确认。2.4 .2每月5日由计算机自动撷取上月份未办理自主检查或未将资料输入结案之单位，以电子邮件系统催办单位之指定人员及其上一级主管，若未及时结案或展延，则每3个工作日再继续催办：（1）第二次增加通知单位一级主管。（2）第三次增加通知院长级主管。（3）第四次以上另通知该自主检查之制度部门主管及依案件时效管制原则办理。3.1 外部稽核实施方式1. 1.1.行政中心各机能部（组）主管应指定人员就所督导之自主检查单位及院区管理部每年至少实施外部稽核一次（含）以上。3. 1.2院区管理部主管应指定人员就所督导之实施自主检查单位，每年至少实施外部稽核一次（含）以上。4. 1.3行政中心
5、各机能部（组）暨院区管理部应视各单位自主检查结果，排定优先实施外部稽核之顺序，对于外部稽核异常结果应辅导至正常作业为止。5. 1.4外部稽核之部门之指定人员，需将外部稽核结果、改善处理对策及责任归属之惩处等各项资料输入电脑，异常部门应逐项拟定异常处理对策（含结果）输入，外部稽核部门应确认已改善完毕始得结案，必要时得实施复查。6. 1.5如属重大异常或需提项目改善应呈院长级主管核准再以文书系统交办单系统交办及管制。3.2 外部稽核排程建档每年12月底前，行政中心各机能部（组）及院区管理部须提报次年度外部稽核计划，呈院长级主管核准后交指定人员建档;若因故须变更外部稽核计划时，亦须呈院长级主管核准后
6、，交指定人员修订建档资料。3.3 外部稽核电子邮件系统通知方式每月月底由计算机自动撷取本月份应办理而未办理外部稽核并将资料输入结案之外部稽核部门，以电子邮件系统催办该部门之主管，若未及时结案或展延，则每3个工作日再继续催办1次，第3次（含）以上同时电子邮件系统提示通知该指定人员之上二级主管另通知该自主检查之制度部门主管及依案件时效管制原则办理。4.1 自主检查及外部稽核项目增修方式行政中心各机能部（组）负责所属之自主检查及外部稽核检查表之增（修）订，呈院长级主管核准，由外部稽核之指定人员输入电脑建档，并公布于表单柜供各部门下载使用。4.2 自主检查及外部稽核项目增修时机4.2.1规章制度修订，
7、需增（修）订相关检查项目。4.2.2依据各次检查异常内容，院区管理部与自主检查单位反应，由行政中心各机能部（组）检讨后增（修）订检查项目。第五章自主检查及外部稽核缺失惩处5.1自主检查及外部稽核缺失惩处5.1.1自主检查属同一项目及同一责任归属人且连续2个月或每季累计达2次缺失者惩处应依缺失惩处标准以1倍计算减发评点奖金。5. 1.2外部稽核异常惩处应减发评点奖金,另已于规章制度内明文规定者，依相关规章之规定惩处。5.2 自主检查暨外部稽核缺失惩处标准1 .2.1自主检查暨外部稽核缺失惩处区分为M：轻微扣1点2（：严重扣3点3（：非常严重扣5点电脑将自动管制减发评点奖金金额，另因作业疏失造成院
8、方权益受损，以及严重失职或涉及严重舞弊等情事，应呈院长级主管核准后加重减发评点奖金金额，并给予行政处分。5 .2.2为督促各自主检查部门确实执行各项自主检查作业，外部稽核检查异常项目与最近一次该部门自主检查同项目比对如有下列情形时，应减发评点奖金金额倍数：（1）单位自主检查该项目无异常而外部稽核有异常，以2倍计算减发。（2）单位自主检查该项目有异常且外部稽核有异常，以1倍计算减发。（3）外部稽核该项目有异常且复查仍有异常，复查该次以2倍计算减发。5.3 减发评点奖金金额之周期每月月底日电脑将自动汇总，经外部稽核单位主管确认结案应扣金额，直接转减发此次月评点奖金作业。第五章自主检查及外部稽核缺失惩处6. 1颁布与修订本作业要点呈北京XX医院理事会决策委员会主任委员核准后实施，修正时亦同。
