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1、功能失调性子宫出血诊疗规范功能失调性子宫出血（dysfunctiona1.uterineb1.eeding）简称功血，指非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血，常表现为经量过多及经期延长、月经周期失去正常规律或出血淋漓不止。它可引起患者贫血、继发感染、不育、精神负担，子宫内膜增生或恶变，甚至需切除子宫。功血是妇科常见病，文献报道功血的发病率约占妇科门诊病人的10%。功血按发病机制可分为无排卵性和排卵性两类，约80%病例属无排卵性功血，多发生于青春期及绝经过渡期;排卵性功血约占20%,多发于育龄期。第一节无排卵性功能失调性子宫出血一、病因学研究（一）青春期青春期无排卵功血的主要病因
2、是雌激素对下丘脑垂体的正反馈机制建立不完善，不能诱导1.H峰形成，从而导致不排卵。青春期中枢神经系统-下丘脑垂体-卵巢轴正常功能的建立，需复杂精细的调控，需要经过一段时间。此时，当机体受内部或外界各种因素，如精神紧张、恐惧、忧伤、过度劳累、营养失调、贫血、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物影响时，可通过大脑皮质和中枢神经系统，引起下丘脑垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。（二）绝经过渡期绝经过渡期女性卵泡储备低，对促性腺激素的敏感性降低，或下丘脑垂体对性激素正反馈的反应性降低，因而可先出现黄体功能不足，间断或不规则排卵，引起月经失调。（三）
3、育龄期育龄期妇女也可因内、外环境某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病引起短暂的无排卵。或者因肥胖、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等长期存在的因素，引起持续无排卵而导致月经失调。二、病理生理特点（一）病理生理改变功能失调性子宫出血（简称功血）基本的病理生理改变为中枢神经系统下丘脑-垂体卵巢轴神经内分泌调控异常，或者卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常。卵巢内卵泡有不定时、不同程度的发育，无优势卵泡及黄体形成。发育中的卵泡持续分泌不等量的雌激素，但不足以诱导1.H峰;孕酮水平低下，使子宫内膜持续增殖甚至增生。雌激素水平不规则波动，子宫内膜不规律地脱落，退化脱落的部位、深度、范围及时机皆可不规律
4、，发生雌激素撤退或突破性出血。子宫内膜在单一雌激素作用下持续增生，因多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然急剧下降，内膜失去激素支持而脱落，即发生撤退性出血。各种原因引起的无排卵也可导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性出血。雌激素突破性出血分为两种类型:一种类型是低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长;另一种类型是高水平雌激素维持在有效浓度，引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，容易发生急性突破性出血，引起出血增多或持续不断、不可预计。功能失调性子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关，如组织脆性增加、子宫内膜脱落不完全致
5、修复困难、局部血管结构和功能异常、凝血与纤溶异常以及血管舒张因子异常等。（二）子宫内膜病理改变无排卵性功能失调性子宫出血患者的子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同程度的增生性改变，分别表现为子宫内膜增生症的三种类型:单纯型增生、复杂型增生及不典型增生。不典型增生系子宫内膜癌前病变，可发展为子宫内膜腺癌。部分无排卵功血患者在月经后半期甚至月经期仍表现为内膜增生期形态，无分泌期表现，即增殖期子宫内膜。少数无排卵性功血患者子宫内膜为萎缩型子宫内膜。三、临床表现临床主要症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血
6、量多或时间长时，常出现头晕、乏力、心悸等贫血症状，大量出血可导致休克。出血的类型决定于血清雌激素的水平及下降的速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及内膜厚度。异常子宫出血根据出血的特点分为:月经过多:周期规则，经期延长（7d）或者经量过多（80m1.）。子宫不规则过多出血:周期不规则，经期延长，经量过多。子宫不规则出血:周期不规则，经期延长而经量正常。月经过频:月经频发，周期缩短（21d）0四、诊断及鉴别诊断（一）诊断功能失调性子宫出血的诊断是病因性诊断，主要依据病史、体格检查及辅助检查排除全身性或生殖系统器质性因素作出功能失调性子宫出血诊断。需要排除妊娠相关出血（流产、宫外孕等）、非生殖道（
7、泌尿道、直肠、肛门）及生殖道其他部位（宫颈、阴道）的出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统及肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及医源性原因所致的异常子宫出血等。1.询问病史了解目前流血情况、子宫出血的类型、发病时间、病程经过、流血前有无停经史及以往治疗经过。注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无相关疾病，如肝病、血液病、糖尿病，甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素，近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等。还应了解已做过的检查和治疗情况。2 .体格检查包括全身检查、妇科检查，以排除全身性疾病及生殖器官器质性病变。妇科检查首先要明确
8、出血来自子宫腔，以排除宫颈疾病或阴道疾病引起的出血。3 .辅助检查（1）子宫内膜取样诊断性刮宫:简称诊刮。目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。年龄35岁，药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应行诊刮明确子宫内膜病变。可在经前期或月经来潮6h内诊刮，以明确卵巢排卵和黄体功能。不规则阴道流血或大量出血时可随时诊刮。诊刮时必须进行全面搔刮整个宫腔，尤其是两侧宫角。诊刮时应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。疑有子宫内膜癌时，应进行分段诊刮。青春期或无性生活史患者，若严重出血经药物治疗失败或疑有器质性病变，应经患者或其家属知情同意后考虑诊刮。子宫内膜活组织检查:可以为
9、临床医师提供重要诊断依据。应根据实际情况，结合几种检测方法和器械进行活检。目前，国外推荐使用Karman套管或小刮匙等进行内膜取样，其优点是创伤小，能获得足够组织标本用于组织学诊断。（2）超声检查:经阴道超声检查，可检查出部分黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等生殖系统器质性病变，并可根据内膜超声相特征判断体内雌、孕激素水平。（3）宫腔镜检查:是鉴别子宫出血原因的有效手段。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，可提高宫腔病变，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的早期诊断率。（4）基础体温测定:基础体温呈单相型，提示无排卵。（5）激素测定:雌激素、孕激素测定无周期性波动，特别是孕激素始终停留在增殖期水
10、平。测定血睾酮、催乳素水平，以排除其他内分泌疾病。（6）妊娠试验:尿或血HCG测定，排除妊娠及妊娠相关疾病。（7）宫颈细胞学检查:排除宫颈病变。（8）宫颈黏液结晶检查:经前出现羊齿植物叶状结晶，提示无排卵。（9）阴道脱落细胞涂片检查:无排卵患者涂片一般表现为中、高度雌激素影响，无周期性变化。（10） 感染病原体监测:对年轻性活跃者，应检测淋病双球菌、解胭支原体、人型支原体和沙眼衣原体。（I1.）血常规检查和血凝功能测定:查血红细胞计数及血细胞比容、血小板计数、出血凝血时间、凝血酶原时间，以了解贫血情况和有无凝血功能异常。（12）其他检查:常规检测甲状腺、肾上腺及肝功能，以排除由这些疾病所（二）
11、鉴别诊断在诊断功能失调性子宫出血前，必须排除生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖器官出血。鉴别诊断需依据详细的月经及出血史、全身体检及盆腔检查、常规全血象检查、凝血功能检查，血绒毛膜促性腺激素（HCG）、黄体生成素（1.H）.卵泡刺激素（FsH）.催乳素（PR1.）.雌二醇（E2）、睾酮（T）.孕酮（P）测定，甲状腺功能、诊刮或子宫内膜活检病理、宫颈刮片、宫腔镜等手段。需注意鉴别的疾病如下。（1）与妊娠有关的各种子宫出血:包括异常妊娠或妊娠并发症，如各种流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。（2）生殖器官肿瘤:如子宫肌瘤、子宫内膜癌或肉瘤、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤、
12、输卵管癌等。（3）生殖器官感染:如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎和生殖道淋病双球菌、支原体和衣原体感染等。（4）子宫其他病变:如子宫腺肌症、子宫内膜息肉、子宫动-静脉樱、子宫内膜血管瘤。（5）宫内节育器或异物，生殖道创伤引起的子宫不规则出血。（6）激素类药物使用不当、服抗凝药或抗纤溶药不当等引起的子宫不规则出血。（7） 全身疾病:如血液病、肝脏疾病、肾上腺皮质功能失调、甲状腺功能亢进症或减退症、红斑狼疮等。五、并发症功能失调性子宫出血可能引起的常见并发症包括：（1）贫血:因长期出血引起不同程度的贫血，部分患者造成重度贫血。（2）继发感染:长期子宫出血患者容易继发盆腔感染，引起腹痛、分泌物异常等
13、表现。（3）不孕:功能失调性子宫出血患者因不排卵或黄体功能异常导致不孕:此外，贫血、盆腔感染也是造成不孕的原因。（4）子宫内膜病变:长期无排卵的不规则子宫出血也可能并发器质性病变。对于长期无排卵的不规则流血患者或长期应用雌激素治疗的患者，都必须注意子宫内膜的变化是否发展成为增生型子宫内膜腺瘤或子宫内膜腺癌。六、治疗无排卵性功血患者治疗方案应根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、随诊条件等因素全面考虑。总的原则:出血阶段应迅速、有效地止血和纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，并进行针对性治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。（一）一般性治疗贫血患者应加强营养，改善全身情况，可
14、补充铁剂、叶酸、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。（二）药物治疗药物治疗是功能失调性子宫出血的一线治疗方法。青春期和育龄期功能失调性子宫出血患者，以止血、调整周期、促排卵为主进行治疗;绝经过渡期功能失调性子宫出血，以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。通常使用性激素止血和调整月经周期。1.止血根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对大量出血患者，要求在性激素治疗8h内见效，2448h内出血基本停止，若96h以上仍不止血,应考虑有器质性病变存在。（1）联合用药厂性激素
15、联合用药的止血效果优于单一药物。出血量不多、轻度贫血的青春期功能失调性子宫出血和育龄期无排卵性功能失调性子宫出血，可于月经第1天采用口服复方低剂量避孕药共21d,停药7d,共28d为一周期。急性大出血、病情稳定，可用复方单向口服避孕药68h1片，止血后每3d递减1/3量至每日1片维持量，共21d停药。绝经过渡期功能失调性子宫出血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，如用三合激素（黄体酮12.5mg,雌二醇1.25mg,睾酮25mg）2m1.肌内注射，每12h一次，血止后递减至每3d1.次，共21d停药。（2）雌激素:青春期功血急性大量出血时，可用大剂量雌激素迅速提高血内雌激素浓度，使增殖或增生的
16、子宫内膜在原有厚度基础上，短期内修复创面而止血，也称雌激素内膜生长法。使用雌激素止血，原则上尽可能使用最低有效剂量，并进行严密观察，以免激素应用不当而引起出血。目前，多选用结合雌激素2.5mg,每46h一次，血止后每3d递减1/3量，直至维持量1.25mg,每日1次，也可用苯甲酸雌二醇34mgd,出血停止3d后开始减量，通常每3d以1/3量递减，从血止日期算起第21日停药。间断性少量长期出血者，可用生理剂量雌激素治疗。如结合雌激素1.25mg,每日1次，共21do采用雌激素止血，可于血止后2周开始加用孕激素7IOd,使子宫内膜转化。雌、孕激素的同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落。（3）孕激素:止血适用于体内已有一定雌激素水平的功能失调性子宫出血患者。补充孕激素可使雌激素作用下持续增生的子
