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1、小儿外科小儿门静脉高压症治疗技术操作规范脾肾静脉分流术【适应证】1.门静脉高压症患儿有食管静脉曲张反复出血者。2 .患儿一般情况良好，肝功能符合Chi1.d分级A、B级或中华医学会外科分会门静脉高压症肝功能分级标准I、I1.级者。3 .年龄在5岁以上，脾静脉直径在0.6cm以上。4 .出血停止期，一般状况已恢复。【禁忌证】1.急性出血期间不考虑行脾肾静脉分流术。5 .肝功能不良，有低蛋白、腹水、黄疽者。6 .年龄小，脾静脉直径V0.5cm者。7 .孤立肾或肾功能不全或左肾静脉畸形者。【操作方法及程序】1 .选用气管内插管全身麻醉为宜。2 .采用左肋缘下切口或“7”字切口（自剑突下沿左肋缘下切口
2、，至腹直肌外缘折向下至脐水平）更便于牌肾静脉分流术的操作。3 .进入腹腔后全面探查肝、脾情况并测定门静脉压力。有条件者可行术中门静脉造影术以了解门静脉及其侧支情况。4 .结扎脾动脉后，分别切断、结扎脾周围各韧带。仔细分离脾静脉达3-5cm长，尽量保留脾静脉分叉，切除脾脏。脾静脉细者可用脾静脉分叉剪成喇叭口状以扩大脾静脉口径，5 .牵开横结肠及脾区显露左肾，在肾门内侧分开腹膜后组织即可见肾静脉。向中线侧游离肾静脉长约3cm,游离其周径达2/3。6 .用心耳钳钳夹肾静脉前壁，使所夹的静脉壁有足够与脾静脉吻合的长度和宽度。7 .在肾静脉前壁做切口，其长度与脾静脉口径相等。然后行脾静脉与肾静脉外翻端侧
3、吻合。缝合前壁的最后2针在松开脾静脉的阻断钳放出可能存在的血栓后结扎。8 .脾肾静脉吻合完成后再测门静脉压力，以记录分流效果。9 .检查无出血后，用生理盐水冲洗腹腔，膈下放置引流管另戳口引出，分层关腹。【注意事项】1.患儿有食管静脉曲张者术前不安置胃管。10 切脾时应尽量靠近脾门，以保留较长的脾静脉和其分叉，便于吻合。11 游离脾静脉时应在脾静脉充盈状态下进行，来自胰腺的小静脉要一一结扎，切忌撕破出血。12 术后取平卧位或头高平卧位（床头抬高1520）o切忌躁动。13 术后立即测定血红蛋白、红细胞、血小板、血细胞比容作为基础数值，必要时可重复检查。14 密切观察生命体征变化，记录腹腔引流液的量
4、及性质。15 如分流术失败可行贲门周围血管离断术。16 须注意本手术有术后腹腔内出血、瞒下感染，肝性脑病及术后消化道再出血的并发症。脾腔静脉分流术【适应证】脾腔静脉分流术的手术适应证、术前准备等均与脾肾静脉分流术相同。有的患儿因肾静脉畸形、一侧肾缺如等不适合脾肾静脉分流术时可选用脾腔静脉分流术。【禁忌证】同本节的“脾肾静脉分流术”。【操作方法及程序】1.其切脾、游离脾静脉等步骤与脾肾静脉分流术相同。然后按以下步骤操作。17 游离脾静脉达3cm左右长度后，沿胰腺下缘切开后腹膜使胰腺体尾部自腹膜后游离。18 提起横结肠系膜，剪开屈氏韧带（Treitz韧带），在十二指肠空肠曲的左侧剪开后腹膜，将十二
5、指肠空肠曲推向右侧，暴露腹主动脉。19 沿腹主动脉右侧游离下腔静脉，遇有腰静脉障碍时应一一结扎切断。20 将游离好的胰腺及脾静脉向下折曲通过横结肠系膜与下腔静脉接近。进行端侧吻合。21 其他处理与本节“脾肾静脉分流术”相同。【注意事项】同本节的“脾肾静脉分流木”。肠系膜上静脉下腔静脉分流术（肠腔分流术）【适应证】1.门脉高压症患儿有食管静脉曲张破裂出血反复发作者。2.一般状况良好，肝功能符合Chi1.d分级A、B级或中华医学会外科分会门静脉高压症肝功能分级I、I1.级者。3.患儿年龄小，脾静脉细或有畸形、脾脏已切除、门静脉有血栓形成不适合行脾肾静脉分流术者。【禁忌证】1.急性出血期间应积极采用
6、非手术治疗控制出血，不宜做肠腔分流术。2.一般情况差，肝功能不良，有低蛋白、腹水、黄疽者。【操作方法及程序】1 .患儿取仰卧位，采用气管内插管全身麻醉。2 .右侧腹直肌切口。进腹后沿结肠中动脉触到肠系膜上动脉，在其上方横结肠系膜根部做横切口，暴露肠系膜上动脉，于其右侧找到肠系膜上静脉，细心游离其长度达34cmo3 .沿升结肠旁沟剪开侧腹膜，将升结肠及盲肠游离并推向左侧，显露下腔静脉及骼总静脉,切断腰静脉及右侧精索静脉后，将下腔静脉及右骼总静脉游离。4 .测量自十二指肠2、3段交界处下腔静脉左缘至肠系膜上静脉的长度。按其长度确定十二指肠2、3段交界处到下腔静脉远端的位置，即为离断下腔静脉或骼总静
7、脉的位置。选定位置后用血管钳夹住阻断下腔静脉，用心耳钳夹住测量好的远端静脉的欲离断处的远端，紧贴心耳钳切断门静脉或骼总静脉。5 .用细丝线连续缝合关闭远端下腔静脉或骼总静脉。6 .将下腔静脉（骼总静脉）断端折曲与肠系膜上静脉接近，行下腔静脉（骼总静脉）与肠系膜上静脉端侧吻合。7 .腹膜后放置引流管另行戳口引出。逐层关腹，术毕。【注意事项】1.游离下腔静脉时应注意勿损伤输尿管。2 .部分阻断下腔静脉后回心血量减少，应特别注意血压变化，随时调整输液量及输液速度。3 .游离肠系膜上静脉时注意腹膜后淋巴管损伤，应随时结扎，以防术后发生乳糜腹。4 .术后应抬高下肢，下床活动时应用弹力绷带加压包扎，防止或
8、减少下肢水肿的发生。水肿的发生轻重程度因人而异。有的可延续数月，但最终可因侧支代偿而水肿消失。5 .肠-腔静脉分流术的分流量较大，术后可能发生肝性脑病。多数在术后1520d发生，应及时予以处理。6 .术后总食坚硬、带刺、粗糙食物和水杨酸类药物，以防损伤张力已减低的曲张食管静脉，造成再出血。肠腔H型分流术肠腔H型分流术也是肠腔分流术的一种方式，即在下腔静脉与肠系膜上静脉间间置一管道，使压力高的门静脉系统血液经间置管道流入下腔静脉而达到门静脉压力减低的目的。间置管道可用自体颈内静脉、大隐静脉或脾静脉等。【适应证】同本节的“肠腔分流木”。【禁忌证】同本节的“肠腔分流术”。【操作方法及程序】其手术操作
9、步骤与肠腔分流术不同之处为：1.在分离下腔静脉与肠系膜上静脉后，测量两静脉间距离，选择合适口径的间置管道。在小儿一般口径在ICm左右，其长度与两静脉间距离相等，截取后备用，如取自体颈内静脉或大隐静脉须同时准备好手术野一根据需要截取静脉。2 .用心耳钳夹肠系膜上静脉外侧壁周径2/3,切开静脉壁、切口长度与间置管口径相等。用小圆针细丝线分别做前、后壁外翻缝合，完成吻合。3 .用同样方法将间置管另一端与腔静脉内侧壁吻合。在收紧前壁缝线的最后2针前开放肠系膜上静脉的心耳钳，使可能发生的血栓与血液一同排出，然后收紧缝线，确认无漏血后开放下腔静脉的心耳钳，完成手术。【注意事项】本手术的注意事项与术后处理同
10、本节的“肠腔分流术”。贲门周围血管离断术【适应证】1.门静脉高压症患儿有食管静脉曲张破裂反复出血者。4 .脾切除术后、分流术后再出血者。5 .准备行脾肾分流术术中失败者。6 .急性大出血经各种非手术治疗无效，在及时补足血容量的同时行急症贲门周围血管离断术。【禁忌证】1 .患儿一般情况差，特别是合并腹水、黄疽或已有肝性脑病表现者。2 .急性大出血期间，未经非手术治疗，血容量不足且有水和电解质失衡者。【操作方法及程序】1.患儿取平卧位，应用气管内插管全身麻醉。3 .做左上腹肋缘下斜切口。脾已切除者可采用左上腹直肌切口。4 .按脾切除操作切除脾脏后，胃短静脉已离断。将胃体拉向右上方，在胃后胰腺上缘可
11、见胃胰皱裳一冠状静脉即走行其中，分离冠状静脉后结扎、切断。5 .结扎、切断胃冠状静脉胃支，该支沿胃小弯伴胃右动脉走行。在助手的帮助下，向左下方牵拉胃大弯，使小弯侧紧张。术者沿小弯侧垂直部边缘紧靠胃壁分离小网膜前层即可显露胃支和食管支，一般为3或4支，分别予以结扎、切断。6 .结扎、切断高位食管支。高位食管支位置较高且隐蔽，应先切开食管前壁浆膜层，游离食管，用纱布带将食管拉向左侧。用手指沿食管右侧分离，即可显露高位食管支。高位食管支一般距贲门右侧2-3cm,肝左外侧叶底面水平，向匕向前走行于贲门上方3.4Cm或更高进入肌层，游离结扎后切断。7 .最后将胃底向上向右侧拉，见到曲张的胃后及膈下静脉均
12、分别予以结扎、切断。8 .检查无出血后，冲洗腹腔，脯下放置引流管另行戳创引出。【注意事项】1.二次手术患儿腹腔内均有不同程度的粘连，游离胃大、小弯侧时应紧贴胃壁向贲门和食管游离，注意勿损伤胃壁。9 .贲门周围血管离断本要求离断来自食管、贲门周围的各条静脉。在门静脉高压症患儿这些静脉均有不同程度的扩张、纤曲，且静脉壁薄，加上这种患儿由于门脉压高，腹膜后多水肿，在分离静脉时易损伤静脉而造成出血或局部大血肿。因此，分离静脉时应特别注意。10 在结扎胃冠状静脉食管支和胃支时，特别是二次手术粘连严重时应特别注意迷走神经损伤。双侧迷走神经损伤时应同时做幽门成形木，以防术后胃排空障碍。11 术后应避免食用硬、带刺、粗糙食物和水杨酸类药物以防损伤食管、胃底部张力已减低的曲张血管而造成再次出血。
