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项目名称规划许可证建设单位建设规模平方米建安总投资万元计划开工时间年月日工程地址计划竣工曲间年月日本工程项目共设计单位资质等级勘察单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级（安全监督机构名称）：按照工程建设有关法律法规和规范性文件的要求，现申请办理施工安全监督手续，并对提交的所有资料真实性负责，请予以查验。附件：1 .工程基本情况表2 .建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人工程安全文明施工承诺书3 .工程建设勘察、设计、施工、监理单位的资质证书、施工单位安全生产许可证（复印件）4 .工程中标通知书（复印件）5 .施工图审查报告和地勘报告6 .危险性较大分部分项工程清单7 .施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划8 .安全施工组织设计、监理规划和监理细则9 .拟进入施工现场施工的建筑起重机械类型和数量清单建设单位项目负责人：建设单位（公章）：联系电话：年月日资料收齐，同意办理施工安全监督手续。（在施工许可证颁发后召开施工安全监督告知会议）项目监督组长：联系电话：监督工作投诉电话：机构负责人（签字）：（安全监督机构公章）年月日登记号:注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。工程施工安全监督申请表
