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1、注意缺陷多动障碍诊疗规范2023版注意缺陷多动障碍（attentiondeficienthyperactivedisorder,ADHD）又称儿童多动症，是儿童期最常见的行为障碍。以注意缺陷、多动冲动为主要特征，起病于12岁以前，症状可持续存在至青春期或成人期。常伴有学习困难、人际关系差、自我评价低下，共病其他精神障碍，影响学业成就及职业功能。学龄期儿童的患病率为5%10%,男女患病比为（6-9）：1,成人期的患病率为2%4%。【病因与发病机制】遗传研究显示ADHD具有家族聚集性，同胞发病率为65.0%,同卵双生子发病率为51.0%,异卵双生子发病率为33.0%,遗传倾向性为61%。危险因素包
2、括母亲孕产期的情绪困扰、吸烟、酗酒等问题，分娩过程中胎儿脑损伤；低出生体重；成长过程中不和谐的家庭环境、经济状况差、生活节奏过快、学习压力大、接触环境中的重金属（如铅）等。虽然在分子遗传学研究中发现丁从D3H.COMT.MAo基因等可能与ADHD有关,但尚未有明确结论。神经影像学研究发现，ADHD患者在前额皮质、颖-顶皮质、扣带回、基底核和小脑等区域可能存在结构变异；神经生理学研究显示，ADHD儿童的脑电可能有6或8慢波增强，a和P波减弱，而P波活动减弱与多动水平有关，。波增加与觉醒不足导致的冲动性有关；神经生化学研究提示，与中枢神经系统去甲肾上腺素、多巴胺和5-轻色胺等递质不平衡有关。所有这
3、些发现仍需得到进一步证实。【临床表现】（一）注意缺陷是核心症状之一，主要表现为主动注意的缺陷，被动注意可以正常或强化。在需要集中注意的环境和任务中，注意保持时间达不到患儿年龄和智力相应的水平，易受环境的干扰而分心。听课容易走神、开小差；做作业不能全神贯注，常边做边玩、拖拖拉拉。（一）活动过多是多动障碍的另一种核心症状，表现为在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多，过分不安宁和/或小动作多，不能静坐，在座位上扭来扭去、东张西望、摇桌转椅、话多喧闹。行为冲动、唐突、不顾及后果。喜欢危险的游戏，经常搞恶作剧。（三） 冲动性表现为对信息处理缺乏延迟反应，容易激惹、冲动，行为鲁莽，不怕
4、危险，不顾后果。易抢嘴插话，易与人发生冲突，反复教育也不会吸取教训。（四） 学习困难ADHD多数伴有学习困难，表现为学习成绩低下。大多同时存在认知功能缺陷，如视觉空间感知发育障碍、写字左右颠倒等。ADHD实验室辅助检查一般无异常发现，部分患儿存在脑电图异常，但无特异性诊断价值。【诊断与鉴别诊断】（一）常用的心理行为评估1 .智力测验患儿的智力多在正常或边缘水平。2 .行为评估常用量表为SNAP-IV,COnnerS儿童行为量表和AChenbaCh儿童行为量表。3 .注意力测验常用划消试验、持续操作测验（CPT）.威斯康星图片分类测验、StrooP测验等，但测验结果并不能作为诊断的直接依据。（一
5、）诊断要点起病于12岁以前，症状持续存在超过6个月。2 .主要表现为注意缺陷和/或活动过度，必须出现在学校、家庭等两个或更多场合。3 .冲动、学习困难、品行问题可以存在，但不是诊断的必需条件。4,排除儿童情绪隙碍、儿童精神分裂症等。（=）分型根据主要表现的不同，可分为注意缺陷型（在过去6个月内符合注意缺陷障碍，但不存在多动/冲动表现）、多动/冲动型（在过去6个月内符合多动/冲动障碍，但不存在注意缺陷表现）、混合型（同时符合注意缺陷和多动/冲动障碍）。（四）鉴别诊断1 .正常活泼儿童活泼好动的正常儿童在需要安静的时候可以保持安静。ADHD患儿从活动量上较正常儿童显著增多，且不分场合，行为具有冲动
6、性，不计后果。2 .品行障碍表现为违反与年龄相应的社会规范和道德准则的行为，行为带有明显的破坏性和反社会性,如打架、说谎、偷盗、纵火、破坏和攻击行为等。注意缺陷和活动过多不占据重要位置。单纯用中枢兴奋剂治疗无效。3 .情绪障碍儿童的焦虑或抑郁可表现为注意力不集中和活动过多，经认真、细致的精神检查，可以发现患者存在情绪障碍的体验。4 .发育性学习障碍主要表现为学习的基本技能获取障碍，在学习的初级阶段，即在听、说、读、写、算中的一个方面或几个方面存在困难，难以完成最基本的学习任务。智力基本正常。在不涉及受损功能的活动中不存在困难，注意力正常。5,智力障碍智力测验可作鉴别。6 .精神分裂症儿童精神分
7、裂症早期也可出现注意力涣散、坐立不安、烦躁，但一般起病年龄更晚，存在精神分裂症的特征性症状，精神兴奋剂治疗无效或可加重病情。7 .睡眠呼吸暂停综合征此症患儿白天可表现为注意力集中时间短，易分心。睡眠中出现打鼾、呼吸暂停，多导睡眠监测仪可明确诊断。ADHD常存在共病，包括上述品行隙碍、学习隙碍、情绪隙碍、睡眠障碍及抽动障碍等；当同时满足多项诊断标准时，应作出共病诊断。【治疔与预防】治疗主要采取综合治疗，包括药物治疗、心理治疗、学校教育、父母培训。推荐根据患儿年龄采用不同方法：学龄前儿童（45岁）以行为矫治为首选，若无明显改进且症状对患儿日常功能造成中至重度影响，可予药物治疗；学龄期儿童（611岁
8、）可使用口服药物治疗，并结合行为矫治；青少年（1218岁）应在获得本人同意后，予口服药物治疗，也可采用行为治疗。（-）药物治疗包括中枢神经兴奋剂、托莫西汀、缓释可乐定。我国临床常用的中枢神经兴奋剂有哌甲酯速释片和哌甲酯控释片，一般用于6岁以上患者。哌甲酯速释片540mgd或O.31.Qmg（kgd）,分2-3次口服。哌甲酯控释片1854mgd,早餐后1次吞服。用药宜从小剂量开始，根据疗效和不良反应调整用药剂量。盐酸托莫西汀可用于6岁以上患者，有效剂量范围为0.81.2mg(kg-d),早餐后1次吞服。用药宜从IOm附d开始，根据需要7天调整1次剂量，直至目标剂量。常见的药物不良反应有食欲减退、
9、影响睡眠、腹痛、心搏加快、镇静过度等；长期使用可对体重和身高造成一定的影响。(一)心理治疗以认知行为治疗效果较好。在进行治疗前，要确定治疗的靶症状，逐一解决问题。在实施过程中，采用阳性强化、自我指导等行为技术，结合认知治疗技术，逐步以适应良好行为取代问题行为。()学校教育老师宜对患儿正面关注,用榜样示范方法为患儿确定目标、设置作息计划、明确行为规则、在课余时间安排适当的活动，逐渐提高其自信心和自尊心。对存在学习困难的儿童，可进行小班教学和个别辅导。(四)父母培训主要包括对ADHD的正确认识，帮助父母采用有效的管理策略，促进积极的亲子沟通，提高治疗依从性。推荐阅读.1. WA1.K1.EYSU,
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