眼科疾病非共同性斜视诊疗规范.docx

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1、非共同性斜视诊疗规范临床上非共同性斜视主要有两种形式。一种为神经肌肉麻痹引起的麻痹性斜视,常见的病因为相关组织炎症、血管性疾病、占位性疾病、先天性异常、外伤等;另一种为限制因素引起的限制性斜视,常见的原因为外伤后组织嵌顿、手术后组织粘连、肌肉变性如甲状腺相关性眼病等。非共同性斜视的主要特点为:1.眼球运动有限制,斜视角随注视方向的变化而变化;2 .第二斜视角(受累眼作注视眼时的斜视角)大于第一斜视角(健眼作注视眼时的斜视角);3 .多数有代偿头位;4 .后天者及失代偿的先天性麻痹性斜视常有复视。一、先天性麻痹性斜视【概述】先天性麻痹性斜视中最常见的为上斜肌不全麻痹,单独下斜肌和下直肌麻痹罕见。

2、这里主要介绍先天性上斜肌不全麻痹和先天性动眼神经麻痹。【临床表现】1.先天性上斜肌不全麻痹(1)受累眼上斜视麻痹,可以单侧或双侧发病,双侧多见。双侧发病者两眼可以对称或不对称,有时一眼受累程度轻,临床不易察觉,称为隐蔽性上斜肌不全麻痹。(2)双眼受累时第一眼位垂直斜视度较小。(3)双眼运动表现为受累眼内下转时落后,单眼运动正常,受累眼下斜肌功能亢进。(4)先天性上斜肌不全麻痹有典型的代偿头位,面部发育常不对称。(5)失代偿时可以有复视。2.先天性动眼神经麻痹(1)受累眼上睑下垂,大度数外斜视。(2)先天性动眼神经麻痹恢复期可出现神经迷行现象,受累眼上I1.佥下垂消失,向下注视时上睑迟落。(3)

3、眼内肌受累时瞳孔扩大,对光反射消失或迟钝。(4)受累眼内转明显受限,内上、外上、外下运动均有不同程度的限制。【诊断要点】1.先天性上斜肌不全麻痹(1)受累眼上斜视,双眼发病时呈交替型上斜视,即右眼注视时左眼上斜视,左眼注视时右眼上斜视。(2)歪头实验(bie1.schowskyheadti1.ttest)阳性,即将头向高位眼倾斜时,受累眼上翻或上斜视度数明显增加。(3)眼球运动见临床表现。2.先天性动眼神经麻痹(1)临床表现(1)和(4)存在时,即可明确诊断。(2)合并眼内肌麻痹时常为完全性动眼神经麻痹。【治疗方案及原则】1.先天性上斜肌不全麻痹(1)以手术治疗为主,度数较小或术后有残余度数者

4、可用三棱镜矫正。(2)客观检查结果可靠者应尽早手术。(3)手术设计的主要原则为减弱功能亢进的肌肉,如减弱受累眼的下斜肌或/和对侧眼的下直肌。加强功能不足的肌肉,如受累眼的上斜肌折叠术。但加强手术不如减弱手术效果可靠。2.先天性动眼神经麻痹(1)手术治疗是动眼神经麻痹的主要手段,但手术效果欠佳。(2)手术只能矫正眼位,但不能恢复眼球运动功能。(3)由于上直肌麻痹,Be1.1.现象消失或不健全,因此上睑下垂矫正术应慎重考虑。二、后天性麻痹性斜视【概述】后天性麻痹性斜视主要为外展神经麻痹、上斜肌麻痹、动眼神经麻痹。对后天性麻痹性斜视应尽量进行病因检查,以避免漏诊、误诊。病因清楚、病情稳定半年后不能恢

5、复的斜视,可以手术矫正。【临床表现】1.外展神经麻痹(1)大度数内斜视。(2)受累眼外转受限,严重时外转不能超过中线。(3)有代偿头位。2 .后天性上斜肌麻痹(1)复视是后天性上斜肌麻痹的主要临床特征。(2)受累眼上斜视。(3)受累眼向鼻下运动,不同程度的限制。(4)有代偿头位,但不如先天性者典型。(5)投射失误。3 .获得性动眼神经麻痹(1)受累眼上险下垂,大度数外斜视,瞳孔正常或散大。(2)受累眼内转明显受限。(3)受累眼开启时有复视。【诊断要点】1.外展神经麻痹(1)有外伤史或高热史,也可以没有任何明确的原因。(2)大度数内斜视,外转明显限制。2 .后天性上斜肌麻痹(1)神经内科、内科和

6、耳鼻喉科检查病灶,以确定病因。既往照片调查对鉴别先天性或后天性上斜肌不全麻痹具有重要意义。(2)用Parks三步法检查。先确定高位眼,再确定左侧或右侧视野哪个位置垂直度数增大,最后行Bie1.schowsky歪头实验。(3)复视像检查或用Hess屏检查。(4)各诊断眼位斜视度检查。(5)上述(2)、(3)和(4)检查均可确定受累眼及受累眼外肌。3 .获得性动眼神经麻痹(1)病史调查和病因检查应放在第一位。重点排除颅内疾病及重症肌无力。(2)上睑下垂合并大度数外斜时,要注意内转和上、下转动是否受限,阳性者即可诊断。(3)有明显外伤史者要与眶尖综合征及眶上裂综合征鉴别。【治疗方案及原则】1.外展神

7、经麻痹(1)病因检查应包括神经科、内科和耳鼻喉科。如发现明确病因,应首先进行病因治疗,针对神经麻痹可以使用营养神经的药物。(2)病因清楚、病情稳定半年后仍有斜视者,应施行手术治疗。(3)外展神经部分麻痹可行内直肌后徙、外直肌截腱手术,外直肌全麻痹者可行内直肌减弱联合上、下直肌与外直肌连接术(JenSOn手术),或上、下直肌移位术。(4)内直肌注射类肉毒素可以避免或缓解肌肉挛缩,也可以替代内直肌后徙术。2 .后天性上斜肌麻痹(1)后天性上斜肌不全麻痹应以病因治疗为主,经多次详细检查未查出确切病因者先行神经营养治疗。(2)病因清楚、病情稳定6个月后仍有斜视者,应行手术治疗。手术应以矫正正前方及前下方眼位并恢复双眼单视为主要目标。(3)三棱镜矫正对小度数垂直斜视(一般小于10。)有较好的矫正效果,但对旋转眼位无帮助。3 .获得性动眼神经麻痹(1)对病因明确者应首先进行病因治疗,未杳出明显病因者行神经营养治疗。(2)病因清楚、病情稳定6个月后仍有斜视者应行手术治疗,但手术不能改善运动功能。为矫正大度数外斜视,常需外直肌超常后徙联合内直肌节腱术。(3)由于动眼神经累及眼外肌多,手术效果较差,上转运动严重限制时上险下垂矫正手术应慎重。

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