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1、神经外科小脑肿瘤切除术技术操作规范【适应证】1.原发性或复发性神经上皮肿瘤（星形细胞瘤、髓母细胞瘤、毛细胞胶质瘤和室管膜瘤等）、血管母细胞瘤和转移瘤等。2 .病人全身状况较好，可耐受手术，且征得病人和家属同意的情况下，应积极手术治疗。【禁忌证】1.病人全身状况差，不能耐受手术。3 .多发性血管母细胞瘤或转移瘤，如病灶体积较小，占位效应不显著者，手术应慎重考虑，可以选择放射治疗。4 .髓母细胞瘤沿蛛网膜下隙弥散性播散者，手术应慎重考虑。5 .病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1.根据影像学资料，包括MRI、CT,确定病灶的部位、大小、累及范围、有无脑积水及病变的可能性质。2 .对于存在严重脑水肿
2、者，术前可给予脱水和激素治疗。有脑积水者术前可行脑室外引流。3 .术前30min静脉给予抗生素。4 .坐位手术者，应监测呼气末CO2浓度，有条件的单位应行心前区多普勒超声以诊断空气栓塞。自颈内静脉或锁骨下静脉留置中心静脉导管，以备发生空气栓塞时抽取右心房内的气体。【操作方法及程序】1.俯卧位或坐位。如肿瘤位于小脑半球外侧，可取侧卧位。5 .头架固定头位，常规消毒铺巾。6 .头皮切口和骨窗。小脑蚓部肿瘤或小脑半球近中线的肿瘤常采用枕下正中直切口，切开皮肤直至显露枕骨并形成骨窗。如肿瘤位于一侧小脑半球，可采用旁正中直切口或倒钩切口做单侧皮瓣。由于病人多合并有阻塞性脑积水，手术开始时常须做一侧脑室后
3、角或三角区穿刺，留置硅胶管以引流脑脊液,手术结束时,可酌情保留至术后35d拔除。4.切除肿瘤。剪开硬脑膜，开放枕大池，进一步降低颅后窝压力。若肿瘤未侵及脑表面，可根据下列征象和方法寻找肿瘤：小脑局部膨隆，表面脑回增宽、脑沟变浅，可有粗大血管。扪诊其下有异常感。病变一侧小脑扁桃体较对侧低。表面判断有困难者可用脑针刺入法探测。(1)对于囊性胶质瘤，可以先穿刺抽吸囊液缓解占位效应，再分块切除囊壁肿瘤。(2)皮质切口应沿小脑蚓部长轴或Y行脑沟长轴切开，避免不必要的出血。(3)肿瘤内减压。在自动牵开器的帮助下，用吸引器、息肉钳、手提式超声波吸引器(CUSA)或激光刀，自中央向周边分块切除肿瘤。(4)肿瘤
4、中央减压后，沿肿瘤周边界面或脑组织软化带分离切除肿瘤。(5)对于累及第四脑室的小脑蚓部肿瘤，宜从肿瘤下极和两侧开始，逐步向上方进行分离，寻找到第四脑室、并在其底部铺以棉片，既可保护脑干.又可作为解剖定位标志。按此方法，可逐步切除长到导水管开口的肿瘤，打通脑脊液循环。对术前诊断有疑问者术中送冷冻切片明确病理诊断。5 .髓母细胞瘤易循蛛网膜下隙随脑脊液播散，术中须以脑棉隔离手术创面.6 .囊性血管母细胞瘤只须完整摘除囊腔内的瘤结节，不须切除囊壁。实质性血管母细胞瘤严禁分块切除，必须先逐一电凝切断肿瘤表面纤曲盘绕的供血动脉,然后分离肿瘤包膜，最后阻断肿瘤回流静脉，完整切除肿瘤。7 .手术野止血可以采
5、用双极电凝、止血纱布、明胶海绵。8 .止血满意后，用生理盐水灌满手术野。9 .根据具体情况严密缝合或扩大缝合硬脑膜，或开放不缝合硬脑膜。10 .关颅。硬脑膜外置硅胶管接负压引流。切口两旁肌肉与肌筋膜须严密缝合，以防术后脑脊液漏。分别缝合皮下和头皮切口。11 .术后复查MRI以了解肿瘤切除情况，并以此作为判断术后放射治疗、化疗疗效的依据。【注意事项】1.小脑组织牵拉宜轻柔。2 .术中注意控制静脉窦以及颅骨板障出血，防止并发空气栓塞。这一点对于采用坐位手术者尤其重要。3 .术中如开放第四脑室，须注意避免血液流入而阻塞导水管，井发阻塞性脑积水。术前已有脑积水者，或肿瘤大部切除后，脑脊液循环仍有梗阻者
6、，可行脑室外引流。4 .术后注意观察呼吸、心率和血压。坐位手术者，术后维持半坐位，24h后改平卧位。【手术后并发症】1.空气栓塞。易发于坐位手术，其他体位手术中只要头部术野高于心脏水平面也可发生。表现为呼气末C02浓度下降，心前区多普勒超声监测出现机械样杂音，动脉血压骤降。处理：降低病人头位呈30或低于水平位；寻找并封闭静脉破口，或立即关闭手术切口；压迫双侧或右侧颈静脉；病人左侧躯体降低，将气体局限于右心房；通过中心静脉导管抽取右心房内的气体；吸入100%的氧气。停止吸入NO；系统升压扩容。5 .脑挫伤、脑水肿或脑内血肿。6 .硬脑膜外血肿。7 .脑脊液漏。8 .伤口及颅内感染。9 .阻塞性脑积水。
