综合一科护理文书模板.docx

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1、患者因“头昏、全身乏力5天”,于09:38分在家属陪同下步行入院,查:神志清楚,精神差,遵医嘱给内科护理常规,I级护理,清淡饮食。于右手背开通静脉输液并留置。于头皮浅静脉开通静脉输液并留置。患者诉全身酸痛,告知医生,遵医嘱给氯诺昔康8mg肌肉注射。患者诉全身酸痛,告知医生,遵医嘱给复方氨林巴比妥2m1.肌肉注射。患者体温值告知医生,嘱多饮水观察。患者体温值告知医生,遵医嘱给布洛芬混悬液IOm1.口服。患者体温值告知医生,遵医嘱给布洛芬混悬液IOm1.口服(自备),温水擦浴一次。患者体温值告知医生,遵医嘱给一般物理降温(温水擦浴)一次。患者体温值告知医生,遵医嘱给一般物理降温(酒精擦浴)一次。患

2、者体温升高告知医生,遵医嘱0.9%氯化钠注射液5m1.+地塞米松注射液5mg静脉注射。遵医嘱给氧气吸入21.min4小时。遵医嘱停氧气吸入21.min4小时。(记得测氧饱并开医嘱)告知医生,遵医嘱观察。输液中,穿刺部位无红肿,敷贴干燥无卷边,床旁交接班。患者夜间能安静入睡,无特殊不适,穿刺处皮肤无红肿,敷贴干燥无卷边,床旁交接班。输液结束,无反应,穿刺部位无红肿,敷贴干燥无卷边,给肝素稀释液5m1.封管。患者在家属陪同下返回病房,穿刺部位无红肿,敷贴干燥无卷边,于留置处开通静脉输液。巡视病房,(患者未在病房)患者私自离开病房,已告知值班医生,打电话通知患者返回病房,患者拒绝返回病房,已告知注意

3、事项及相关风险,患者自愿承担离院后一切风险。患者强烈要求回家休息,并愿意承担离院后一切后果,签字为证。报告医生,遵医嘱给退热贴贴敷。患者安全返回病房,未诉不适,口腔黏膜完好,遵医嘱停I级护理给I1.级护理。患者血压值告知医生,遵医嘱给硝苯地平片舌下含服。患者血压值告知医生,给观察。患者诉腹胀、难解大便,报告值班医生,遵医嘱给50g甘露醇250mI灌肠O遵医嘱给持续性心电监护及指脉氧监测24小时,给持续性低流量氧气吸入21.min24小时。遵医嘱停持续性心电监护及指脉氧监测24小时,给持续性低流量氧气吸入21.min24小时。患者及家属强烈要求转上级医院治疗,报告值班医生,遵医嘱给结账转院。(有检查结果危急值的记得记录)今日结账出院,患者未在病房。(带I级出院的)

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