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1、XX区医疗保障局关于健康扶贫医疗保障工作自查报告根据转发XX省健康扶贫领导小组关于开展健康扶贫工作整改排查的通知（20xx-6）要求，XX区医疗保障局领导高度重视，迅速对相关工作进行安排部署，全面开展自查自纠，对各方面、各环节问题进行大排查、大梳理、大整治，现将有关情况报告如下。一、工作开展情况（一）强化组织领导。成立由局长任组长，分管领导及其他班子成员任副组长，相关股室负责人及干部为成员的区医保局健康扶贫医疗保障工作领导小组。及时召开问题整改专题会议，对整改过程中存在的突出问题进行分析研判，提出解决措施，并对下步工作进行安排部署，并及时向XX区健康扶贫专项工作组组长和区脱贫攻坚指挥部报告整改
2、工作进展情况，请求帮助协调解决遇到的困难和问题，扎实推进健康扶贫医疗保障工作。（二）严格整改落实。一是重点围绕参保筹资、政策落实、过渡保障、工作作风和各级督查反馈问题进行全面梳理，确保问题查找无遗漏。二是组织班子成员及相关工作人员召开问题整改专题会议，会议就梳理发现问题、整改措施、完成时限等内容进行了明确，层层压实责任，按照“不漏一户、不漏一人”的目标，坚持问题导向，做实举一反三；三是针对各级督查反馈问题，形成了XX区医疗保障局关于各级反馈问题的整改方案,进一步明确了目标任务、存在问题、整改措施及相关工作要求，各级反馈问题于8月18日前完成整改销号；四是对各级反馈的共210项问题进行梳理，列出
3、问题清单，根据区医保局分片挂钩责任制，组成2个工作小组，各自认领，主动对号入座，针对反馈问题做到举一反三、由点及面，全面深入各乡镇（街道）入户核实存在问题，认真落实整改；五是针对各级反馈问题需要交办乡镇（街道）的第一时间与涉及乡镇（街道）进行沟通协调，形成问题交办清单，发出交办函，督促乡镇（街道）对医疗保障政策存在的问题进行业务督促指导，立查立纠、立行立改，对整改过的问题做到区医保局和各乡镇（街道）相统一，抓好双向落实，双向销号，现已全面整改。二、自查及问题整改情况（一）参保筹资方面1 .参保方面。经认真自查，我局未发现参保方面问题。XX区扶贫办20xx年2月提供的全区建档立卡贫困人口数为93
4、980人,医保参保情况为：参加城乡居民医保93637人,参加保山市职工医保253人，参加保山市外医保40人，参军2人，死亡48人，93980人已100%参保。2 .筹资方面存在问题：建档立卡贫困人口城乡居民医疗保险财政代缴部分未足额拨付100.0714万元。整改情况：已整改。区医保局提交区人民政府拨付20xx年XX区建档立卡贫困人口医疗保险个人参保缴费区级财政补助差额的请示，经区人民政府批复同意，区财政局对区级财政补助缺口资金100.0714万元纳入预算调整。（二）政策落实方面经认真自查，我局未发现政策落实方面问题。XX区严格落实云南省健康扶贫30条，确保医保扶贫政策的连续性和稳定性。1 .建
5、档立卡贫困人员门诊报销情况20xx年1至8月，普通门诊就诊209864人次，总费用732.52万元,统筹支出386.79万元，报销比例为52.8%;特慢病就诊6786人次，总费用261.56万元，统筹支出208.46万元，政策范围内报销比例81.76%o2 .建档立卡贫困人口住院报销情况20xx年1至8月，全区建档立卡贫困人员住院14425人次，总费用6917.99万元，基本医疗报销4796.02万元，大病保险报销380.4万元，医疗救助730.59万元，兜底保障234.3万元，实际补偿比例达88.77%,其中符合转诊转院规范的实际报销比为91.63%,不符合转诊转院规范的实际报销比为45.3
6、6%,有效防止因病致贫返贫。（1）住院人次及流向。1至8月份共补偿14425人次，其中：一级及以下（含乡镇卫生院）补偿7126人次，二级（含县级医院）补偿4268人次，三级（含州市级及以上医院）补偿3031人次。（2）补偿资金流向。1至8月份共补偿6141.26万元，其中：一级及以下（含乡镇卫生院）基本医疗补偿1196.11万元，大病保险补偿1.66万元，医疗救助补偿9.3万元，兜底保障补偿10.9万元；二级（含县级医院）基本医疗补偿1768.88万元，大病保险补偿91.26万元，医疗救助补偿359.52万元，兜底保障补偿140.4万元；三级（含州市级及以上医院）基本医疗补偿1831.08万元
7、，大病保险补偿287.48万元，医疗救助补偿361.77万元，兜底保障补偿82.95万元。（三）过度保障方面经认真自查，我局未发现过度保障方面问题。一是建档立卡人口参加城乡居民医疗保险各级财政补助180元/人,个人缴纳40元/人，不存在过度保障。二是建档立卡人口住院不符合转诊转院规范的一律按政策降低报销比例，实际报销比为45.36%,不存在过度保障。（四）工作作风方面经认真自查，我局未发现工作作风方面问题。我局制定了23项规章制度从严从实管理干部，确保医保各项工作顺利推进。结合开展“不忘初心牢记使命”主题教育，严格落实各级医保局纪律作风建设要求,在全区医保系统开展作风专项整治，防止出现不担当、
8、不作为、慢作为、作风不严不实，服务效率低下、态度生硬傲慢、推诿扯皮、“吃拿卡要”等问题。加强警示教育，组织干部职工参加区纪委派驻区卫健局纪检监察组牵头开展的中秋国庆节廉政警示教育，强化干部职工服务意识和法纪观念，做到知敬畏、明底线、守纪律。切实强化服务,努力提高群众对医保工作的认可度和满意度。（五）举一反三和自查问题1 .存在问题一是8月各级反馈区医保局问题共143项（市委督导反馈7项，区委巡察反馈34项，区级遍访反馈102项），其中：需要移交其他部门解决问题2项；二是之前各级反馈医疗保障工作问题共18项（市委督导反馈4项，区委巡察反馈14项）；三是自己查找到的问题49项。以上涉及区医保局问题
9、共210项（需要移交其他部门解决问题2项）。其中：市委督导反馈11项，区委巡察反馈48项，区级遍访反馈102项，自己查找到的问题49项。存在的主要问题是部分非卡户未参保、医疗费用过大、财政代缴部分未足额拨付、分级诊疗政策宣传不到位等问题。2 .整改情况（1）建档立卡户未参保问题各级反馈问题中建档立卡贫困户共有5个乡镇13户存在未参加医疗保险的问题。整改情况：经核实均不属实，未参保的都是建档立卡家庭中的非建档立卡人员，按政策属自愿参保。现已动员参保9户。由于20xx年已过参保期无法补缴，其余4户中的非卡人员都已到户动员参加20xx年医保。其中：2户为新嫁入人员，待扶贫办动态管理调整纳入后，按政策
10、予于参保；2户2人均已长年失去联系，家庭不愿意为其参保，已到户动员参加20xx年医保。(2)非建档立卡户未参保问题各级反馈问题中非建档立卡贫困户共有12个乡镇72户存在未参加医疗保险的问题。整改情况：经核实，有20户已参保，52户未参保。52户未参保原因：20xx年XX区城乡居民基本医疗保险参保率指标为98%,未要求非建档立卡贫困户100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险，属自愿参保。XX区20xx年城乡居民医保征缴时间为20xx年9月20日一20xx年12月10日。20xx年12月10日之后，不再办理除XX区户籍的新生儿和当年退伍军人以外的20xx年度城乡居民医保缴费手续。在上述缴费期后，
11、不得逾期补缴，对逾期不履行缴费义务的，视为自愿放弃参加城乡居民医保。按此规定，现已无法补缴20xx年度城乡居民医疗保险。自20xx年4月起城乡居民基本医疗保险征缴职能已划转税务部门，20xx年9月1日至11月30日开展20xx年度城乡居民基本医疗保险征缴工作，我局将积极配合税务部门做好20xx年城乡居民基本医疗保险征缴工作，配合乡镇(街道)、村组干部积极宣传医保政策，动员未参保的非建档立卡贫困人员自愿参加20xx年度城乡居民基本医疗保险。(3)医疗费用过大问题各级反馈问题中共有9个乡镇68户存在医疗费用过大的问题，其中：建档立卡户有5个乡镇15户，非建档立卡户有9个乡镇53户。整改情况：一是按
12、照云南省健康扶贫30条措施要求，建档立卡贫困人口享受基本医保、大病保险、医疗救助，确保建档立卡贫困人口符合转诊转院规范的住院治疗费用实际补偿比例达到90%。经核实，建档立卡贫困人口均已按规定达到报销比例。二是经核实，非建档立卡贫困人员均已按医保市级统筹政策予于正常报销。三是参保人员合规费用报销后仍然支出过大的，根据实际情况，符合办理特慢病门诊的建议办理特慢病门诊。四是经医保报销后个人自付部分仍然较大的建议向区民政局申请临时救助。(4)其他医疗保障范围问题第一，建档立卡贫困人口城乡医疗保险财政代缴部分未足额拨付的1个问题。整改情况：已整改。区医保局提交区人民政府拨付20xx年XX区建档立卡贫困人
13、口医疗保险个人参保缴费区级财政补助差额的请示，经区人民政府批复同意，区财政局对区级财政补助缺口资金100.0714万元纳入预算调整。第二，医疗保障政策宣传问题的2个乡镇3个问题。整改情况：20xx年8月5日至8月13日，我局与区卫健局联合对各乡镇（街道）开展医保扶贫及健康扶贫政策宣传。同时，我局将医保政策宣传MP3、动漫视频、宣传单、折页及海报发放到各乡镇（街道）、村（社区），在醒目处粘贴海报，提高医保政策宣传MP3的播放频次，切实提高群众对医保扶贫政策知晓率。第三，建档立卡贫困户外地参保无佐证材料的11个乡镇49个问题。整改情况：联系外地参保的建档立卡贫困户，开具在外地参加医保证明材料38人
14、，收集现役军人入伍证2人，无法提供外地参保证明补缴城乡居民医保9人。第四，描述不清无法核实的2个乡镇2个问题。整改情况：下一步将继续联系有关乡镇、遍访组核实情况并及时整改。第五，不属于医疗保障范围问题的2个乡镇2个问题。整改情况：经核实确不属于医疗保障范围的问题，建议交由相关部门及时整改，并进行情况说明。三、下步工作措施（一）提高政治站位，严格整改落实。切实提高政治站位，增强抓整改落实的责任感和紧迫感，高度重视存在问题的整改，真正做到对问题全面排查、彻底整改。一是紧紧围绕“不漏一户、不漏一人”的目标，采取有力措施，以市级督导、区委巡查、区级遍访反馈问题为导向，列出问题清单，举一反三，对我区健康
15、扶贫医疗保障工作存在问题进行再梳理，主动发现问题，由挂片领导及挂乡镇（街道）干部会同乡镇（街道）医保经办员入户逐一核实整改销号。二是严格医保报销政策标准，严格审核审批流程，加大日常审核和专项稽核力度,自觉维护确保医保基金安全运行。（二）强化沟通协调，及时动态管理。切实加强对市医保局的请示报告，积极加强与各乡镇（街道）、卫生健康局、民政局、住建局、教育体育局、人社局、农业农村局各部门沟通协调，对存在问题全面认领，认真分析研究，限时销号抓好整改，解决一个、销号一个、巩固一个，及时进行动态管理，做到事事有回音，件件有落实。确保类似问题全面发现、全面整改，把整改成果转化为具体制度，实现打基础、管长远的
16、目标。（三）加大政策宣传，强化业务培训。针对医保扶贫政策宣传不到位，部分经办人员政策理解不到位等问题，强化政策宣传和业务指导。一是加强医保（区、乡、村）经办人员脱贫攻坚医疗保障政策系统学习，把握政策标准和业务流程，提高业务能力和水平。二是深入乡村开展挂包帮工作时重点宣讲医疗保障政策。三是将医疗保障政策印制成宣传单、宣传折页、MP3、动漫，发至乡村，逐条对照落实,切实解决政策落实“最后一公里”问题。四是结合20xx年脱贫攻坚医疗保障工作任务，集中力量对各乡镇（街道）、定点医疗机构医保经办人员进行医疗保障政策业务再次进行专题培训。（四）抓实挂片责任，强化督促指导。一是按照XX区医保局关于医保扶贫等工作实行领导干部分片联系乡镇（街道）责任制的通知要求，继续坚持班子成员分片挂钩、全局干部包乡责任制度，严格落实根据工作需要适时对乡镇（街道）开展好入户抽查工作。
