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1、病毒感染相关肾损害诊疗规范2023版病毒感染是诱发肾脏疾病的常见病因之一，通过直接感染或形成免疫复合物等途径损伤仔脏。常见引起肾损害的病毒有：乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)丙型肝炎病毒(hep-atitisCvirus,HCV)%人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,H1.V)、巨细胞病毒(cytomega1.ovirus,CMV)、多瘤病毒(po1.yomavirusBK,BKV)、汉坦病毒等。本节主要讨论前三种。一、HBV相关性肾脏疾病HBV相关性肾脏疾病可以分为两大类：免疫复合物型肾小球肾炎：表现为膜性肾病(membranousn
2、ephropathy,MN)、膜增生性肾小球肾炎(membranopro1.iferativeg1.omeru1.onephritis,MPGN)IgA肾病(IgAnephropathy,IgAN)等；免疫复合物相关血管炎：结节性多动脉炎(PO1.yarteritiSnOdosa,PAN)O其中，HBV相关性肾小球肾炎(HBVassociatedwithg1.omeru1.onephritis,HBV-GN)是最早被认识的病毒相关性肾小球肾炎。【流行病学】全球有慢性乙肝病毒感染者约2.4亿人。整体而言，HBVGN发病率为总感染者的3%5%0【发病机制】主要由HBV免疫匏合物介导。【病理】最常见
3、的病理类型为MN、MPGN和PAN,系膜增生性肾小球肾炎、IgAN以及淀粉样变等少见。HBV相关性MN可能存在一些与特发性MN(idiopathicmembranousnephropathy,1MN)不同的病理改变。如光镜下除弥漫性肾小球基底膜增厚及钉突外，可能有系膜增生。免疫荧光除见IgG及C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA和C1.q沉积于毛细血管壁和系膜区。电镜检查可见分布于上皮下、内皮下或系膜区的电子致密物,有时可发现病毒样颗粒,并可见管网状包涵体。近年来,磷脂酶A?受体(PhOSPho1.iPaSeA2recep-tor,P1.A2R)检测对两者的鉴别意义尚无定论，复旦大学附属华
4、山医院数据显示，64%的乙型肝炎病毒相关MN肾组织P1.A2R呈阳性。MPGN病理表现为系膜细胞及基底膜增生，肾小球呈典型的分叶状改变，免疫复合物沉积于肾小球系膜区、内皮下。m型MPGN甚至在上皮下电子致密物沉积。PAN肾活检可能发现中动脉特征性炎症表现。【临床表现】多为血尿、不同程度蛋白尿或肾病综合征。发病时肾功能可正常，MPGN和PAN患者常有不同程度肾功能减退及高血压。肝病表现各异，可从无症状携带到慢性肝炎不等。【诊断】确诊需肾活检。国际上无统一诊断标准。国内一般采用下列诊断标准：血清HBV相关抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等其他继发性肾小球疾病；肾组织上找到HBV抗原或DNA
5、o其中，第点为基本诊断。【治疗】HBV-DNA复制活跃(HBVDNA2000IUm1.)的HBV-GN患者推荐抗病毒治疗。激素和免疫抑制治疗易诱导病毒复制，使用仍存争议。如存在快速进展性肾小球肾炎GaPidIyPrOgreSSiVeg1.omeru1.onephritis,RPGN)、严重并发症的PAN,则应考虑在抗病毒治疗基础上，联合免疫抑制治疗和/或血浆置换。二、HCV相关性肾脏病HCV相关性仔病可表现为：混合性冷球蛋臼血症、MPGN、MN和PAN。上述均可合并新月体性肾炎。也有少数局灶节段性肾小球硬化(foca1.Segmenta1.g1.omeru1.arsc1.erosis,FSGS
6、)增生性肾小球肾炎、纤维样肾病、免疫触须样肾小球病等报道。【发病机制】混合性冷球蛋白血症者血清和冷沉淀物中可检测到抗HCV抗体和HCV-RNAo目前认为HCV感染刺激B细胞后产生多克隆扩增,最终经长期慢性抗原刺激以及克隆选择而只剩下产生单克隆IgMX类风湿因子的克隆。大量免疫复合物形成，介导肾脏损伤。【病理】型混合性冷球蛋白血症典型病理表现为MPGN,部分肾小球内可见栓子形成。免疫荧光见内皮下IgM、IgG.C3沉积，电镜下可见卷曲的微管状亚结构，直径在2030nmoHCV与MN的相关性尚不明确。【临床特点】HCV相关混合性冷球蛋白血症可表现为系统性血管炎等非特异性症状，如紫瘢、关节痛、发热、
7、神经病变等。肾脏可表现为血尿、蛋白尿(部分为肾综范围蛋白尿)及肾功能损害。实验室检查可发现低补体血症(C4降低程度大于C3)和循环中冷球蛋白阳性。HCV相关混合性冷球蛋白血症最常见的是型。无冷球蛋白血症时，HCV感染与MPGN的相关性尚存争议。HCV感染相关PAN患者全身血管炎表现更为严重，易出现发热、体重下降、高血压、胃肠道受累、严重单神经病和C反应蛋白水平升高。【诊断】对于混合性冷球蛋白血症、MPGN.MN和PAN患者，需评估有无HCV感染。同样，HCV感染者应评估是否有蛋白尿、血尿、高血压和肾功能减退。有肾脏损伤者，应进行冷球蛋白血症、补体及类风湿因子检测。肾活检可明确诊断。【治疗】慢性
8、HCV感染治疗已进入了直接抗病毒药物(directactingantivira1.s,DAAS)的泛基因型时代。HCV相关肾脏病建议抗病毒治疗，优先推荐无干扰素的DAAS方案治疗。混合性冷球蛋白血症和PAN患者还需血浆置换、激素、利妥昔单抗(rituximab),环磷酰胺等免疫抑制治疗，用于控制急性炎症性血管炎症状。三、HIV与肾损伤HIV相关肾脏病主要分为HIV相关性肾病(H1.V-associatednephropathy,H1.VAN)、H1.V相关免疫复合物肾病(HIVimmUneComP1.eXkidneydiSease,H1.VICK)。H1.V感染者发生急性肾损伤(acuteki
9、dneyinjury,AKI)和慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)的风险均增加。【流行病学】2017年数据显示全球HIV感染者有3680万人，每年新增194万人。其中，40.5%没有接受抗反转录病毒治疗(antiretrovira1.therapy,ART)需重视H1.V感染者合并感染的问题：5%10%合并HBV感染，25%-30%合并HCV感染。【发病机制】HIVAN与病毒直接感染肾组织有关。特别是直接感染壁层、脏层上皮细胞，没有免疫复合物沉积。关于HIV如何直接进入足细胞、系膜细胞以及小管上皮细胞目前尚不清楚。HIVAN主要发生在APO1.1.基因G1.或G2变
10、异的黑种人，提示宿主遗传因素也起到重要作用。这种APO1.1.基因变异几乎只存在于西非后裔。如果是APo1.1.纯合变异，发生H1.VAN的危险性增加50%。H1.V1.CK主要为免疫复合物介导，其组分包括H1.V抗原或经典的感染后免疫复合物。【病理】HIVAN病理以塌陷型FSGS(co1.1.apsingFSGS,CFSGS)为特征，其他典型病理改变包括肾小管微囊样扩张、间质性肾炎，以及电镜下可见胞质内管网状包涵体(tubu1.o-reticu1.arinc1.usions)。CFSGS是诊断HIVAN的必要条件，后几种病理改变不定同时出现。H1.V1.CK代表一类组织病理改变的疾病，近50
11、%为急性感染后肾小球肾炎，其余表现为MN、IgA肾病、MPGN和“狼疮样”弥漫增生性肾小球肾炎(1.upusJike”DPGN)等病理改变。【临床表现】H1.VAN通常表现为肾综范围蛋白尿和肾功能快速减退。血尿、高血压、水肿等亦可出现。因HIV1.CK代表一组H1.V感染相关的肾脏病，所以无法描述其典型临床表现或预后。但总体而言，HIVICK肾脏预后优于未治疗的HIVANO2年内70%的H1.VAN患者需要透析治疗，而34%的HIVICK患者进入透析。【诊断】临床疑似HIVAN者，需肾活检确诊。【治疗】推荐对于尚未接受ART的HTVAN患者开始ART治疗。其他治疗包括血管紧张素转换防抑制剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACED/血管紧张素口受体拮抗剂(angiotensinreceptorb1.ocker,ARB)类药物、哺乳动物雷帕霉素靶蛋(mamma1.iantargetofrapamyoin,InToR)通路抑制剂等。
