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1、肿瘤科介入治疗一般技术操作规范一、血管造影的常用材料和器械二、介入治疗常用的穿刺方法三、经动脉肿瘤化疗术四、经动脉肿瘤栓塞术五、经皮化疗泵留置术六、经皮血管腔内成形术七、肿瘤介入治疗的化疗药物选择一、血管造影的常用材料和器械1929年ForSSmann首先提出将导管插入血管进行心血管造影的设想，并在自己身上用导管从肘静脉成功地插入右心房。1953年Seidinger发明了经皮穿刺股动脉，用导丝引导导管插入的血管造影技术，为心血管造影和选择性动脉造影的开展作出了重要贡献。为此，Forssmann和Seidinger同时获得1956年诺贝尔医学奖。随着造影设备、造影剂和造影技术的不断改进，血管造影
2、检查方法和应用范围迅速发展，尤其是选择性动脉造影及介入学领域中诊断性血管造影与治疗相结合的血管造影技术，开拓了血管造影史上新的里程碑。虽然，近年来超声显像（US）.计算机体层摄影术（CT）和磁共振成像（MRD的发展，使许多疾病的影像学检查内容和程序发生了较大变化，但这些无创伤性检查只能作为筛选性方法，而介入治疗前的血管造影仍是明确诊断和决定治疗方案的最可靠和最直观的方法。（一）血管造彩设备血管造影是在透视控制下，通过导管向血管内注射造影剂，以X线快速连续摄影将在血管内流动的造影剂形态、分布及血流动力学情况显示并记录下来,是进行血管内介入治疗的必不可少的步骤。介入治疗的医生必须熟悉X线机及附属设
3、备的性能，掌握各种造影的要求。1 .X线机血管造影用的X线机性能取决于造影的部位和要求。动脉造影尤其是大动脉造影，由于血流景大而流速快，要求快速连续摄片，所以X线机须容量大、性能高。一般单相造影，需50OmA的X线机；若需正、侧位同时做双相摄影时则需IOOoS1.25OmA或更高能量的X线机。为保证造影质量还需要有快速换片器与高压注射相连接的自动控制系统。2 .影像增强器血管造影机的重要附件，可在日光下透视、控制和观察导管端部位置，并可为遥控、磁带录像和数字减影血管造影观察提供方便。3 .快速连续换片装置由于动脉或大静脉血流较快，为了获得清晰的血管造影片，必须应用快速连续换片装置。以前较常用的
4、有自动换片及电影摄影两大类。（1）自动快速连续摄片装置：每秒可达612张，单相1次可摄片50张，双相1次可摄片100张，有程序选择控制器，可按需要调节换片速度及间隔时间。（2）电影摄影装置：利用影像增强和光学仪器的结合，以电影摄影的方法将增强荧光影像拍摄下来。其优点是影像质量高，可随意调节放映速度，不仅可观察形态改变的全貌，而且有利于功能研究.4 .高压注射器血管造影时须将造影剂以高速度注入血管内，尤其是主动脉造影或逆行性静脉造影，要求在短时间内注入大量造影剂，才不被血液稀释，获得质最良好的造影片，必须借助于高压注射器。高压注射造影剂流速能够达到15-25m1.s,可以同步曝光，具有超压和定量
5、保护及报警系统。5 .数字，感影血管造影术（digita1.,subtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技木与X射线造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影X线影像信息经过数字化减影处理，再转换成血管图像。它可减少造影剂用量，消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影。从静脉注入造影剂显示血管影像，简称IV-DSA；从动脉注入造影剂显示血管影像，简称IA-DSAoDSA在介入放射学领域的应用，是最基本的，如用于经动脉栓塞治疗恶性肿瘤及狭窄血管的球囊导管扩张术和内支架成形术等。（二）造影器械采用Seidinger方法经皮穿刺血管插管技术，做选择性或超选择性血
6、管造影,基本的器械为穿刺针、导引导丝、导管鞘和导管等。应该了解它们的性能及不同情况下的选择，需互相匹配。否则，插管不易成功，甚至导致并发症。1.穿刺针穿刺针基本上分两类。（1）套管针：可以由金属针芯和套针组成，也可由金属针芯和聚乙烯套针组成。针芯为尖头，套针为钝头。穿刺后，为明确套针是否在动脉腔内，须拔出针芯回撤套针观察喷血情况。（2）无针芯金属穿刺针：不带针芯，一端为针座，另一端为针头，针头顶部为针尖，针座上有凹侧为针头的斜面一侧。针座还有一基板，以便于持针，成人一般选用I8G或19G穿刺针，小儿穿刺针则更细。穿入血管后即见回血,适用于动脉或静脉穿刺。2 .导丝Seidinger技术插管，均
7、须用导丝，其材料为一种特殊的不锈钢丝。常用导丝由芯轴和外套组成。为了避免损伤血管内膜，导丝前部相对较柔软，柔软段一般长35cm,特殊用途者柔软段可长达1020cm0还有一种带活动芯的导丝，随要求不同而改变其柔软段的长度。导丝柔软段的形态可分为直形（通用标准型）、J形。为防止凝血，导丝表面涂有层聚四氟乙烯（tef1.on）,使导丝表面光滑。有的导丝表面经肝素化处理，有的导丝表面经亲水性复合物处理。临床多用亲水涂层导丝（俗称泥瞰导丝）。导丝的直径以0.89mm（0.035英寸）和0.96mm（0.038英寸）两种较常用、选用导丝,其直径应与穿刺针和导管内径相匹配，其长度应长于导管20-30cm,便
8、于操作。导丝的作用：对导管插入血管起引导和支撑作用；引导导管顺利通过因动脉硬化纤曲的血管；导管经过质地较软的血管时不易推进或扭力不够在血管内难以转动控制时，置入导丝可增加强度，帮助导管推进或超选择插管。3 .导管导管是选择性血管造影的主要器械，其品种繁多，制作材料不同，导管头端开孔（端孔、侧孔、端侧孔和多侧孔），形态不一（直形、单弯形、盘曲形、猪尾形及RH导管等）。导管质量和选用是否得当，往往是血管造影成功与否的重要因素。一根好的导管应具备以下特点：适当的硬度；具有相当的弹性和扭控力；可塑性（记忆性），送入大血管后能即刻恢复原来形状；表面带有亲水涂层；透视下可视性好。目前最常用的为聚乙烯导管。
9、根据造影部位不同，选择不同导管。导管的长度以厘米（Cm）表示，常用60125cm等数种；导管粗细常以FrenCht缩写F）表示，F数是导管内径的单位数，IF约等于直径0.333mm.相同F的导管，由干管壁厚薄不同，其外径可能不同，术者根据靶血管的解剖走向，选择有利于插管的导管形态，必要时可自己塑形。常用导管形态及用途，猪尾形导管，常用于主动脉或腔静脉造影；形单弯导管及CObra导管，常用于腹腔动脉，肠系膜上动脉、支气管动脉及肾动脉造影；盘曲形导管及RH导管，常用于选择性肝动脉造影；HeadhUntert猎人头）导管、响尾蛇形导管及NeWton导管，常用于主动脉弓分支血管造影。还有牧羊钩形导管及
10、肾动脉造影导管等，前者除可用于腹腔内脏动脉造影外，还可用于支气管动脉插管。4.扩张器及导管鞘扩张器是由质地坚硬的聚四氟乙烯制成，前端光滑而渐细小成锥状，未端与针头尾部构造相同。当导丝经穿刺针入血管后，拔出穿刺针，沿导丝插入扩张器旋转，进入血管穿刺口，目的是扩大导管鞘进入血管的入路，导管鞘的作用为有利于导管进入动脉内及导管在血管内移动，同口寸还有利于更换导管。（三）造影剂及其使用理想的血管造影剂应有高密度、低黏稠度、无毒性、无生物活性和能从体内迅速排泄等特点。目前临床上使用较多的碘造影剂包括离子型和非离子型两种，前者以泛影葡胺、胆影葡胺（胆影酸葡甲胺）为代表，后者以碘普罗胺（优维显）、碘海醇（欧
11、乃派克）、碘帕醇（碘必乐）为代表。目前的趋势是使用非离T型造影剂。造影剂用量的使用根据血管造影部位选择，一般周围血管造影用低浓度造影剂即可良好显影，中等浓度造影剂则用于需快速注入的主动脉造影、头臂或下肢动脉造影，可以避免由于血液流动而被部分稀释致使图像质量下降。造影剂用量，一般根据患者体重进行换算。近年非离子型造影剂的便用，安全系数增大，造影剂用量可适当增加，有文献报道最高用量可达8m1./kg。肾功能正常患者，若用76%浓度的离子型造影剂，一次总剂量（即若干次注射剂量之和）成人不超过4m1./kg,儿童不超过3m1./kg,单次注射剂量不超过k5m1.kge常用血管造影部位的造影剂量、流速及
12、摄片程序见表表：常用血管造影系列血管造影部位造影速度（m1.s）剂总剂量（m1.张A时间（S）总时间（S）主动脉造影206023(2025)(4060)169腹腔动脉造影64212(610)(3660)1/31217肠系膜上动脉造影7422358(3660)14（上升速度（X4-0.6）1/2815动脉性门静脉造影742161/22430肠系膜下动脉造影41817(3-6)(918)1/21421脾动脉造影65411061O(4264)1/22030（上升速度0,4-0.6）肾动脉造影6282457口1528ZJ14（上升速度0.40.6）1/2816（四）血箸造影的适应证及禁忌证血管造影是一
13、种侵入性、带有一定创伤性的检查方法，存在一定的危险性,而且病变部位及性质的不同，血管造影的适应证及禁忌证亦不同。【适应证】1.血管本身病变，如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动静脉疹等。2 .软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。3 .某些肿瘤手术前了解血供情况或与富要血管的关系。4 .血管病变手术后随访。5 .血管病变的介入放射学治疗。【禁忌证】1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。6 .严重心、肝、肾功能衰竭。7 .严重凝血功能障碍。8 .恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。9 .重度全身性感染或穿刺部位有炎症。10 妊娠3个月以内者工（五）血管造影的术前准备1.术者准备（1）熟
14、悉病史，详细了解各项实验室及辅助检查资料，特别注意肝、肾功能及出凝血时间。（2）向患者解释造影目的和造影过程可能出现的情况，解除患者的顾虑，取得患者的配合。（3）造影术前应向患者家属说明造影目的及可能出现的意外，包括造影术中和造影术后可能出现的并发症以及造影失败等，取得家属理解，并签手术协议书（4）根据临床具体要求，参考病变部位、性质和范围等有关资料，设计最佳造影方案。2.患者准备（1）造影术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查（包括常规X线、CT、超声等检查）。（2）造影术前为患者做碘过敏试验。（3）穿刺部位皮肤剃去毛发，清洗干净，减少局部感染机会。（4）造影术前4h禁食、水。（5）造影
15、术前30min给予患者肌内注射地西泮IOmg（必要时）。（六）造影剂变态反应、机制及处理作为理想的造影剂应具备如下特点：造影成分含量高；无生物活性；体内外稳定性好；具有无限的水溶性；黏稠度低；合成简单。1.造影剂分类（1）造影剂按分子结构分成离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体，见表。表造影剂按分子结构分类型别结构造影剂种类离子型单酸单体泛影葡胺，碘他拉葡胺等单酸二聚体碘克沙酸(ioxag1.icacid)非离子型单体碘帕醇、碘海醇、碘普胺、碘美普尔二聚体碘曲仑、碘克沙醇（2）造影剂按渗透压分成三类：高渗（hyper-osmo1.ar）、低渗（1.ow-osmo1.ar）和等渗（iso-osmo1.ar）造影剂，见表。表造影剂按渗透压分类类别渗透压（mmo1.1.）
