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妊娠患者处方点评登记表医疗机构名称：处方编号：患者姓名：年龄：妊娠周期：临床诊即，用药情况制剂类型：口口服制剂；口注射剂；口其他药品分类：抗菌药物；口中药注射剂；其他药物妊娠分级：A；B;C;D;X说明书规定妊娠期妇女用法：口禁用；口慎用；可以使用；其他用法用量：用药不适宜情况：口适应症不适宜的；口遴选的药品不适宜的；口药品剂型或给药途径不适宜的；用法、用量不适宜的；口联合用药不适宜的；口重复给药的；有配伍禁忌或有不良相互作用的；口其他，注明：登记日期：处方科室：处方医师:药师签名:一、表单类别：人工表单。二、 功能：XXXXXX医院药剂科进行抗肿瘤药物处方专项点评。三、 使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、 使用时机：XXXXXX医院药剂科进行抗肿瘤药物处方专项点评时。五、 使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、 资料保存期限：永久七、 作业流程：一式一联，药剂科留存。
