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中药注射剂专项点评处方统计表医疗机构名称：处方日期：月日月日统亍卜人：审核人：序号用药不适处方问题代码存在问题门诊处方数急诊处方数医嘱单11-1适应症不适宜的21-2遴选的药品不适宜的31-3药品剂型或给药途径不适宜的41-4用法、用量不适宜的51-5联合用药不适宜或有不良相互作用的61-6疑似重复用药的81-7其他，注明：不适宜处方数（张）点评处方总数（张）不适宜处方比例（%）一、表单类别：人工表单。二、 功能：XXXXXX医院药剂科进行中药注射剂处方专项点评。三、 使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、 使用时机：XXXXXX医院药剂科进行中药注射剂处方专项点评时。五、 使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评后将点评结果汇总后输入本表。六、 资料保存期限：永久七、 作业流程：一式一联，药剂科留存。
