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静脉输液类药物不合理处方专项统计表医疗机构名称：处方日期：201年月统计人：序号问题码存在问题门诊处方数急诊处方数医嘱单数总计1用药不适宜71-1适应证不适宜的；21-2遴选的药品不适宜的；31-3药品给药途径不适宜的；41-4用法、用量不适宜的；51-5注射剂溶媒不适宜的；61-6液体或电解质输入量不适宜的；71-7联合用药不适宜的；81-8重复给药的；91-9有配伍禁忌或者不良相互作用的；101-10静脉用药缺乏必要性的；_1111-11静脉用药的给药顺序不适宜的；121-12多组用药未应用间隔液的；131-13其它用药不适宜情况的。不合理数（张）点评数（张）不合理比例（）静脉输液类处方总数（张）处方总数（张）静脉输液类处方比例（%）一、表单类别：人工表单。二、功能：XXXXXX医院药剂科进行静脉输液类药物处方专项点评。三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、使用时机：XXXXXX医院药剂科进行静脉输液类药物处方专项点评时。五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、资料保存期限：永久七、作业流程：一式一联，药剂科留存。
