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1、血液流动力学监测技术操作规范第一节动脉血压一、无创性血压监测【适应证】动脉血压是重要的循环监测指标，心排出量和外周阻力决定动脉压值的高低。简单、方便和迅速，通常比较准确。测量周期至少需要1.2min,需有波动性血流。【禁忌证】1.不能用于体外循环时的血压监测。2.在高血压或低血压、心律失常或有外周动脉硬化时，准确性差，因此不适用于重症患者的血压监测。【操作方法及程序】1 .测量袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢肱动脉。(1)触诊法：袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏，通过触摸脉搏仅能获得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄V1岁，当袖带压力小于收缩压
2、时，出现肢体变红。在低血压、休克等导致测量困难时可选用。(2)听诊法：听诊柯氏(KorotkOff)音测量血压，袖带缓慢放气，用听诊器开始听到第1个柯氏音，即为收缩压，音调明显变低时为舒张压。在动脉粥样硬化患者因袖带不能完全阻塞动脉，可使收缩压估计过高。而低血压、低血容量性休克和血管收缩药物导致肢体低灌注，使血压估计过低。(3)自动测压装置：袖带周期性自动充气和放气来测量血压，由计算机分析不同袖带压力下的搏动类型，搏动迅速升高时点为动脉收缩压(SBP),搏动迅速减低时点为动脉舒张压(DBP),最大搏动时点为动脉平均压(MAP)。在严重低血容量和血管严重收缩时可能导致测量失败。现在大多数装置都采
3、用微处理器控制的振荡测量技术，多普勒血压计的原理是测量血流改变时声波的变化，比听诊或触诊技术更敏感。2 .袖带要确保测量的准确性，袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20%,在小儿是48cm,成人IOS1.4cm。袖带的长度应包裹肢端60%,松紧合适。袖带充气时间过长或频率太快，可能导致组织缺血或神经损伤。袖带太窄或太松、比右心房水平低或被测量动脉受到不均衡压迫时，估计值过高。当袖带太宽、高于心脏水平或快速放气时，估计值偏低。袖带每偏离心脏水平Icm则增或减O.ImmHg以补偿。3 .血压表定时校对和港确定标，误差不士3%。二、有创性血压监测【适应证】1.体外循环术中监测。4 .长时间机械通气
4、、酸碱或水及电解质失衡、呼吸系统疾病、需要大量血管活性药物、持续血药浓度监测等，需要反复动脉采样，直接动脉内测压提供可靠保障。【禁忌证】不适用于需要快速测量血压的患者。【操作方法及程序】1.压力监测系统包括血管内导管、动脉延长管、压力传感器、分析和显示几个部分。5 .测压部位掌握先外周后中心的原则。以弱利手挠动脉最常用，依次为足背动脉、肱动脉、腋动脉和股动脉等。6 .槎动脉穿刺术主要靠手指的正确感觉，有穿透法和直入法。（1）塾高穿刺部位并固定手腕，用胶带固定四指。（2）皮肤消毒。用2%的利多卡因Im1.局部浸润麻醉，防止动脉痉挛。（3）成人选择20G、小儿选择22G、婴幼儿选择24G动脉留置针
5、。（4）右于持针与皮肤成1030角穿刺，速度稍快，每次进针1.2mm至针尾回血，此时再进针Imm仍然回血，送入外套管，即为直入法；如果不再回血则已穿透，再进针少许，退出针芯，接注射器缓慢回吸后退，当回血通畅，送入外套管，即为穿透法。（5）成功后去掉导管气泡，连接延长管至传感器。【并发症】1.缺血罕见。选择挠动脉时应做A1.Ien实验，让患者抬起手臂，连续握拳数次，驱除手部血液，压住尺动脉和槎动脉，再放开尺动脉，观察手部毛细血管重新恢复血液的时间。正常不超过5s,超过15s为阳性，提示尺动脉供血不足。用脉搏血氧饱和度仪可辅助判断，增加准确性。2 .血栓形成留置导管时间越长，血栓形成发生率越高，但
6、大部分动脉可以再通，没有明显的不良后果。在糖尿病或严重外周血管疾病，应特别注意。导管要定时用肝素盐水冲洗,肝素盐水的配置一般在500m1.生理盐水中加肝素1OOOS2OOOUo3 .感染保留导管时间较长者，感染发生率增加。股动脉穿刺部位的感染发生率较梯动脉多。强调无菌操作，导管留置一般不超过1周，局部出现感染征象时，要及时拔除导管。动脉采样是传导系统细菌污染的重要来源。4 .出血和血肿肝素化或存在出血性疾病时可能引起出血或形成血肿。因此,拔管后应注意压迫止血。尤其是股动脉穿刺，穿刺过深可以造成后腹膜血肿。5 .神经损伤罕见。反复多次穿刺或形成血肿压迫，可以造成神经损伤，尤其当神经和血管共处一鞘
7、时或局限于相同肌间隙内。【注意事项】1.不同部位压差从主动脉到远端动脉，收缩压逐渐升高，而舒张压逐渐降低，脉巫相应增宽，而MAP略有下降。体外循环后少数可以发生槎动脉收缩压与主动脉收缩压的逆转，即挠动脉收缩压比主动脉收缩压低10-30mmHg,MAP低510mmHg,原因尚不清楚。6 .直接与间接测压比较直接测得的动脉压较间接法稍高。如果出现间接测压较直接测压高，首先要观察压力波形变化，在排除压力监测系统故障基础上，要相信直接监测的结果。7 .主动脉内球囊反搏（IABP）挠动脉测得压力与ABP测压有差别，“真正的”舒张压大于显示的舒张压。8 .外科考虑主动脉缩窄、胸主动林瘤手术需要上、下肢分别
8、测压。9 .警惕采取治疗方窠之前，显示的动脉压数值必须与临床情况相联系，以避免潜在的医源性事故。突然的血压增加可能是传感器位置的改变，突然降低可见于管道的打折。第二节中心静脉压【适应证】1.估计容量负荷和右心室功能。10 左心室充盈压，无肺动脉高压或二尖瓣病变，而左心室功能良好（射血分数40%.无室壁运动异常），可以间接反映左心室充盈情况。心肺疾病时，正常压力容积发生改变，中心静脉压（CVP）不能反映左心室的充盈压。11 体外循环。指导外科操作，间接反映颅内压的变化。当阻断上腔静脉时，出现持续性升高，提示静脉回路梗阻，患者颜面部会变暗，静脉血管充盈，同时灌注医师会发现回流血液减少，应及时处理，
9、防止脑水肿。12 液体和药物治疗，通过CVP导管输血和补液，快速给予血管活性药物,或进行静脉高营养。紧急情况下，在不能建立外周静脉时，可以进行中心静脉插管。也是安置心脏起搏器和频繁抽取静脉血样的途径。13 波形。正常CVP波形包括3个升支波（a波、C波和V波）和2个降支波（X波和y波）。可以了解右心室功能和二尖瓣关闭情况。【禁忌证】凝血机制障碍的患者是相对禁忌证。【操作方法及程序】右侧颈内静脉和右侧锁骨下静脉最常用。1.右侧颈内静脉定位和穿刺容易。14 右锁骨下静脉优点为穿刺相对容易，便于固定。缺点为血气胸发生率较高，胸廓牵开器可能影响其准确性甚至不通，容易损伤锁骨下动脉，左侧插管可能损伤胸导
10、管。15 股静脉成人很少使用股静脉。因穿刺容易，成功率高，在小儿或紧急情况下可以选择。【并发症】1.误穿动脉在发州型先天性心脏病有时较难鉴别，必要时可通过压力和血气鉴别。16 血气胸穿刺针单纯刺破胸腔，可能不会产生严重后果，同时刺破肺尖，形成活瓣，气体逐渐增多，从而产生气胸。误穿动脉的同时刺破胸膜，肝素化后可以形成血气胸。需要及口寸打开胸腔检查止血。17 乳糜胸见于左侧颈内静脉和左侧锁骨下静脉穿刺，此并发症比较严重，需要外科处理。18 心脏穿孔或压塞导丝过硬或插入过深，多由于导丝质量不佳或导丝反复使用所致。19 气栓、血栓在清醒患者穿刺时，尤其患者在半卧位时，注意吸气期静脉可能进气，插管时让患
11、者暂时屏气。在吸气性呼吸道阻塞时，气栓危险件增加。静脉导管保存时间较长形成窦道，拔除导管时要注意进气。血栓多由于抽血后不及时冲洗，或置入导管后不及时拔除导丝所致。20 其他感染、周围组织包括神经损伤、霍纳综合征(HOrr1.erSyndrOme)等。第三节左心房压直接通过左心房置管来监测左心房压力，较通过肺动脉导管监测肺动脉嵌楔压(PCWP)准确。如果患者无二尖瓣病变，左心房压基本可以反映左心室舒张末期压(1.VEDP),是左心室前负荷的更可靠指标。左心房压的正常值为612mmHg.【适应证】1.左心室功能严重损害或巨大心脏在瓣膜置换后循环不稳定，脱离体外循环机困难者。21 严重肺动脉高压并右
12、心衰竭，需要通过左心房置管使用收缩血管药物者。22 复杂性先天性心脏病手术矫治术中、术后，如：左心室发育不良，完全性大动脉转位、完全性心内膜垫缺损、完全性肺静脉畸形引流、右心室双出口等。【操作方法及程序】1.在体外循环心脏手术时通过左心房插管可以直接估测左心房压，但只能保留到鱼精蛋白中和以前。必要时在关胸前经左心耳或右上肺静脉用内径1mm（20G）导管插入左心房，用内荷包缝合固定，经胸壁引出皮肤，连接直接测压装置。2 .在小儿可以术前通过右颈内静脉或右锁骨下静脉置入足够长（IoS1.5cm）的右心房管（18G或20G）,体外循环结束缝合右心房前，通过房间隔放入左心房。【并发症】1.气栓管道内要
13、持续保持液体且无气泡。3 .血栓操作和测压时严防形成血凝块，导管保留时间要短。通过静脉置入的左心房管在肝素盐水（3-10m1.h）持续冲洗的情况下，一般不要超过35d。4 .出血经左心耳或肺静脉置管者，要在拔除胸腔引流以前拔除导管，以免出血造成心包压塞。第四节肺动脉导管（PAC或SWan-GanZ导管）【适应证】大部分患者围手术期并不需要PaC监测，选择时权衡利弊。1.严重左心功能不良、重要脏器合并症，估计术中血流动力学不稳定的心脏瓣膜病。5 .合并严重肺动脉高压、右心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞患者。6 .终末期心脏进行心脏移植。7 .缺血性心脏病，左心室功能差，左心室射血分数0.4
14、；左心室壁运动异常；近期心肌梗死（6个月）或有心肌梗死并发症；严重心绞痛；明显左主干狭窄（75%）；同时合并瓣膜病。8 .多器官功能衰竭。9 .估计术中血流动力学极不稳定的胸腹主动脉瘤手术。【禁忌证】1.三尖瓣或肺动脉瓣狭窄导管不容易通过瓣膜口，造成对血流的阻塞加重。10 右心房或右心室肿物导管可以造成肿块脱落，引起栓塞。11 法洛四联症因右心室流出道阻塞，流出道可能痉挛。12 严重心律失常存在恶性心律失常危险的患者，慎重选用。13 新近置入起搏导线置入或拔出导管对起搏导线造成危害。【操作方法及程序】1.中心静脉穿刺消毒铺巾，中心静脉穿刺，置入鞘管。14 插入肺动导管根据压力、波形和插管的深度
15、，判断导管所到达的位置。（1）肺动脉导管进入至20Cm处,相当于右心房水平,气囊充气1.oS1.5m1.。缓慢插入导管，并通过依次观察右心房压、右心室压、肺动脉压、PCWP的变化判断导管位置。（2）当到达右心室时，应避免心律失常。出现跨瓣压力变化，加送23cm,以免导管尖返回。当较难进入右心室时，让患者深呼吸增加肺血流，抬高头部或左右调节体位，用冷盐水冲洗管道使其变硬，可能有所帮助。特别困难者暂时放于右心房，术中由心脏外科医师协助置入。（3）进入肺动脉后，缓慢进入，嵌顿后放气，观察波形变化，确证进入肺动脉。然后后退0.5-1.0cm,减低肺动脉破裂危险。在气囊未放气时，禁止后退，以免肺动脉和H尖瓣撕裂、套囊破裂。【并发症】1.心律失常室性旱搏最多见，发生率约10%.致命性心律失常罕见。PAC对右束支的压迫可以引起暂时性右束支传导阻滞（发生率可高达3%）,故合并有左束支传导阻滞，可能引起暂口寸性完全性房室传导阻滞，备好临时起搏器或插入起搏导管。2 .肺动脉破裂发生率为0.064%0.2%,死亡率高达46%,多发生在抗凝治疗者。临床表现为突然咳嗽，气管内出血。危险因素有高龄、女性、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、凝血障碍、导管插入过深和气囊充气过度等。3 .肺梗死气栓、血栓和导管阻塞。通常无明显症状。在保留导管期间，如果自动出现PCWP,表示导管头端已嵌
