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1、辅助生殖并发症的防治第一节、取卵术手术并发症及处理一、穿刺点出血：首先用纱布压迫止血，绝大多数情况都可止血，极少数出血需要缝合，可用宫颈钳牵引宫颈，暴露出血点，用可吸收肠线缝合止血，术后压纱布，2h后取出。二、腹腔内出血：穿刺后发现盆腔积液增多，抽吸积液，如为血性，密切观察血压和脉搏，开放静脉，如出血较多应收入院观察，备血，根据患者一般情况决定是否输血和开腹手术止血。三、 术后感染：对输卵管积液和子宫内膜异位囊肿患者术后静脉给抗菌素预防感染，对术后体温上升或出现腹痛的患者应严密观察腹痛情况和血像，及时使用有效的抗菌素，严重感染者应收入院治疗。四、 脏器损伤：经阴道穿刺时，由于炎症，引起盆腔脏器
2、粘连，使脏器解剖位置发生改变，在穿刺过程中引起膀胱、直肠、盆腔大血管、卵巢损伤。最常见的损伤包括以下几种：五、 膀胱损伤：可引起血尿，一般为穿刺针孔出血，可留置尿管，如出血多立即收入院进行膀胱镜检查，电凝止血。肠管损伤：肠管损伤有腹痛症状，但早期症状可能不明显。肠管损伤时收入院，根据损伤情况处理，必要时进行肠管修补术。血管损伤：如有大血管损伤，造成大量内出血，需手术止血,术后除需注意生命体征外，也需注意有无盆腔感染征象。卵巢损伤：在穿刺过程中可能损伤卵巢，如果腹痛不适或者出现腹腔内出血症状，则应在输液或输血的条件下，立即剖腹手术治疗，不可延误，应停止本周期治疗。第二节、减胎术概述为减少多胎妊娠
3、流产率，必须进行多胎减胎术。目前减胎术有两种方法：第一种方法是将0.5m1.-Im1.15%的氯化钾注射到胎心使心跳停止，该方法最早应用于临床但有时由于穿刺困难不易将氯化钾注射到心腔因而限制了其应用价值，目前应用较多的是第二种方法，即通过机械力量毁坏胎儿或胎心。减胎的时机最早可在孕7周最晚可在孕12周后，减胎越早留下的胎儿胎心停搏的机会越高，减胎越晚坏死组织多，凝血功能障碍越高。我们一般在胚芽16mm左右减胎，此时不仅自然减胎的机会低而且减胎术也比较容易进行。多胎妊娠常伴有少量的阴道出血，减胎后有助于止血。适应症：三胎或三胎以上双胎病人强烈要求减为一胎子宫畸形双胎妊娠可减为一胎重要脏器疾病，不
4、能耐受双胎妊娠应减为一胎禁忌症：重要器官的严重疾病，不能耐受手术者出凝血功能障碍或有出血倾向者急性感染期，体温超过37.5C者阴道炎未治愈者重度宫颈炎或颈管炎者精神病未控制者严重心律失常者代谢紊乱未纠正者阴道出血量多者手术时机一般在胚芽162mm时进行减胎术前准备减胎日前2-3天住院检查：血常规、出凝血功能、白带常规、肝肾功能、心电图、电解质。术前PVP碘阴道冲洗2天术前1天口服鲁米那0.03QN,阿司匹林50mgBidzVitE1.OOmgTidz静滴抗生素（先锋一代）签减胎手术同意书告诉病人家属减胎可能引起流产、出血、感染、凝血功能障碍,由于超声检查的局限性及胎儿太小不能保证没有先天缺陷，
5、可能发生自然减胎。洗手用品、阴道消毒剂消毒手术用品手术包敷料包：洞巾、脚套阴道探头穿刺套阴道探头布套16G穿刺架带联接管的16G或17G单腔穿刺针5m1.注射器手套手术衣仪器阴道B超：探头用75%酒精消毒人员医生一名、手术助手一名、巡回一名10.手术室消毒术前手术室紫外线消毒半小时六.手术过程1 .常规洗手，戴无菌手套。2 .常规外阴、阴道消毒后，换手套，穿手术衣。3 .2%利多卡因5m1.喷涂于阴道顶端。4 .上阴道探头套：将探头套完全展开，灌注生理盐水至1/2处，检查无破漏后，将水大部分倒出，套内留水约2m1.,用三个指头将探头套末端拉开，将已用生理盐水冲洗过的阴道探头插入套内，助手协助手
6、术者将探头套完全放至探头上。注意阴道探头向下防止水流到电线上。注意无菌操作。5 .将卷曲的阴道探头布套套在阴道探头上、扎紧。6 .上穿刺架，生理盐水冲洗探头。7 .阴道超声扫描，注意孕囊位置，胎心博动。8 .准备穿刺针：用生理盐水冲洗穿刺针，注意穿刺针内不留空气。9 .阴道超声扫描，将减胎针刺入胚芽心脏区，用注射器加大负压抽吸直至胎心停止或明显减慢后将减胎针抽出。仔细观察胚胎至胎心停止，即可确认胚胎已死亡。10 .保留胚胎的基本原则:* 胚芽大且结构正常* 靠近子宫底* 一般保留两个胚胎11 .穿刺要点：穿刺引导线对准心脏，穿刺针缓慢穿过子宫肌层，进针过程中不断调整穿刺针的位置，使穿刺针始终对
7、准心脏,穿刺针进入孕囊后，应快速进针迅速穿入胚芽。有时胚芽在孕囊中漂动，应重新调节穿刺平面,反复进针。穿刺针进入胚芽后方可负压抽吸，否则会将羊水吸尽，增大流产机会且会使减胎手术难度增力口。12 .穿刺完毕后，再次检查未穿刺的胚胎，确认有胎心跳动，即可结束手术。结束手术前检查阴道有无出血并用PVP碘消毒。七.术后处理1 .术后，患者在手术室内休息半小时，若无出血即可推回病房。2 .术后，注意观察有无腹痛及阴道流血，若阴道出血多，应作相应处理，必要时可使用立止血。3 .术后续用抗生素,若无发热，三天停药。口服阿司匹林一周，可长期服用大剂量的维生素E,继续黄体支持至12周后。向病人交待：术后数天内有
8、少量阴道血性分泌物属正常现象，不必惊慌。第三节、卵巢过度刺激综合征诊疗常规卵巢过度刺激综合征（OHSS）是指卵巢对促性腺激素刺激表现过度反应，产生过多卵泡，导致过量的雌激素，肾素血管紧张素-醛固酮系统被激活，前列腺素、血管内皮生长因子等产生过多，造成毛细血管的损害，血管通透性改变，血管内体液丢失渗出引起腹水、胸水等，导致低血容量，血液浓缩，肾灌流量减少，低血容量休克，血粘稠性增加，凝血障碍，血栓形成。临床上表现为胃肠道不适,腹水、胸水、少尿，卵巢增大，月经来潮症状迅速好转小时。妊娠，尤其多胎妊娠，可加重病情至妊娠812周逐渐好转。OHSS诊断分度共识分度临床症状卵巢体积生化指标轻轻度腹胀；无腹
9、水卵巢平均径线8cm无异常中消化道症状明显（腹胀，恶心，呕吐）8cmS卵巢平均径线12cm：B超下腹水（子宫周用液性暗区）无异常重临床腹水或出现胸水:尿量明显减少（600m1.24h）卵巢平均径线N12cm异常：HCT45%：肝肾功能异常；凝血系统指标异常极血栓形成、ARDS、循环功能障碍OHSS的预防：OHSS重在预防，应强调轻微刺激，全胚冷冻GnRHa替代HCG诱发排卵，可有效减少OHSS的发生，但不能完全杜绝。卵泡多（超过15个）、多囊卵巢综合症、使用克罗米芬、促排卵周期意外怀孕都是OHSS发生的高危因素。减少HCG剂量，在降调周期常规应用2000UHCG诱发排卵能明显降低OHSS发生。
10、OHSS的治疗：1.轻度无需治疗。2 .中度患者：休息，观察病情变化，对症处理。严密随访，如果出现腹胀加重，尿量减少，或者其他异常体征，需住院治疗。3 .重度患者：需住院治疗。每日测定生命体征，包括体重，腹围，记录出入量，进行妊娠试验，查血常规及红细胞比积，电解质，凝血功能及肝肾功能。必要时测定血浆和尿渗透压。肾功能衰竭或呼吸功能衰竭时需血气分析和酸碱平衡测定，根据病情的严重程度决定测定频率。B超测定卵巢大小，有无腹水，以及胸水和心包积液。同时B超有助于诊断多胎或异位妊娠。治疗的原则是纠正循环液量和电解质紊乱，保护肾功能。呼吸困难者，给予吸氧。扩容：可给予白蛋白、血浆、低分子右旋糖酎（万汶），
11、以纠正低血容量及血液浓缩，防止血栓形成，使尿量维持在30m1.h以上。白蛋白效果最佳。常用量及用法：白蛋白IOg,加入5%葡萄糖300-500m1.,必要时增加白蛋白用量。应控制静脉补液量。若24小时尿量V500m1.,水肿或肺充血，应在静脉给予白蛋白完毕后，立即静滴20%甘露醇250m1.或静脉推注速尿20mgo利尿剂应慎重，必须在扩容的基础上进行，不应常规使用，尤其是在红血球比积较高时。腹水量多，腹围增加4cm,24小时尿量V500m1.,呼吸困难，不能平卧者，可腹部穿刺腹水，或在阴道B超引导下穿刺抽吸卵泡液，降低腹压，改善压迫症状如呼吸困难，增加尿量和肌醉清除率。穿刺放腹水可能造成大量血
12、浆蛋白的丢失，腹水再次迅速产生,再次穿刺的可能性。必要时35天可以重复穿刺。根据血生化结果适当补充5%碳酸氢钠及电解质。当临床提示血栓形成或试验时提示患者处于高凝状态时，就需要抗凝治疗。多巴胺可以用于扩张肾血管，改善肾小球的灌注，减少水钠潴留，防止急性肾功能衰竭。使用时必须严密观察，在血容量已扩充的前提下给予。治疗剂量：3-5ugkgmino出现卵巢囊肿蒂扭转或卵巢囊肿破裂时，需手术治疗。胚胎移植前症状严重者，本周期不行胚胎移植，将胚胎冷冻。已妊娠者，若治疗效果差、病情严重者，可征得病人及其家属同意后，终止妊娠。FET周期OHSS案例 G473,唐X,26岁。 继发性不孕，性生活正常，未避孕6
13、年未孕。 04年9月因“双侧输卵管积水”行“腹腔镜下双侧输卵管造口术+通液术+腹腔内异病灶电凝术”，术中见：双侧输卵管伞端闭锁。 生育史：O-O-1-0，04年孕40天（与前男友）行药流术。男方精液：正常。【月经史】平素月经欠规则，4天/25-27天，量少，无痛经。【治疗经过】2011年10月来我中心就诊，因“输卵管积水”在外院行双侧输卵管栓堵术。同年12月于月经第3天予短方案促排，获卵14枚，IVF正常受精10枚，获I-I1.级优质胚胎2枚，余继续培养囊胚，获得D6囊胚1枚冷冻，共冷冻3枚胚胎。2012年3月患者月经第11天来就诊,予HMG晚刺激准备内膜。榻期上敏DI1.J_013_I015
14、_O1.IDZ1.治疗用药HMGISOIUqod*次HMGISo1.Uqod-1次HCG1000MU9pm达芙通20mgbidpoFET后HCGSOCOIU1.OF(mm)S0*8个8.3*4个471.0个13.714.817.120.1ROF(mm)S.0*69.15.3M5个FSH(m1.Um1.)4.306.078.691.H(miUm1.)6.016.33S.79E2(pgm1.)85400808P(ngm040.403【结局】2012-3-16日移植后第11天，患者因“腹胀，胃纳差”至妇科就诊，当日一般情况可，大小便如常，体重增加2KGo查血常规及生化指标未见明显异常；妇科B超：1.
15、c)V7070mm2；ROV8070mm2,盆腔少量积液”。遂拟“OHSS”收住院，予低分子右旋糖昔及白蛋白对症治疗37天，症状逐渐缓解。移植后40天，妇科B超示“宫内单胎妊娠，患者自动要求出院。2012-11-22日在当地医院顺娩一女婴，出生体重2.65kg,体健。微刺激周期OHSS案例 1.386,许X,32岁。 继发性不孕，性生活正常，未避孕6年未孕。 既往外院诊断“多囊卵巢综合征”。 2011年起于外院行ICSI-ET5次失败，2次着床后未见胚芽，2次生化妊娠。 生育史：0-0-2-0o 男方精液：严重少弱精。【月经史】平素月经欠规则，4/25-27天，量少，无痛经。【治疗经过】2013-1月来诊我院，月经第3天予1.E+HMG+CC
